充血性心力衰竭患者P波最大寬度和P波離散度與左心房容積之間的關系

王亦文 何小梅 劉麗娜 劉 剛 劉笑偉 劉 毓

(河北醫科大學第一醫院心臟中心心功能室，河北 石家莊 050031)

目前認為P波寬度≥110 ms是心房間傳導紊亂的指標〔1，2〕。不同導聯P波寬度的差異是竇性脈沖傳導非同步的指標，一般用P波離散度(PWD)評估〔3，4〕。PWD是最大P波寬度(Pmax)和最小P波寬度(Pmin)之間差值，PWD≥40ms為異常〔3〕。左心房擴大可預測房顫和猝死〔5，6〕。研究表明許多心血管疾病可導致左心室收縮和舒張功能不全，左心室充盈壓增加，進而使左心房負荷過載引起心房重塑。左心房容積增大是左心室舒張功能不全、充盈效率降低和心房重塑的獨立預測指標〔7，8〕。但是充血性心力衰竭患者左心房容積和左心室舒張功能與心房電傳導異常的關系還未見明確的報道。本實驗研究充血性心力衰竭患者左心房容積指數(LAVI)和左心室舒張功能參數與心房間傳導紊亂(Pmax≥110 ms)和竇性脈沖傳導非同步 (PWD≥40 ms)之間的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 應用二維超聲心動圖篩選出63名充血性心力衰竭患者。入選標準：紐約心臟協會分級2級及以上病史至少3個月，左心室射血分數小于55%，接受血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，利尿劑和β受體阻滯劑等藥物治療至少3個月。除外房顫、心臟瓣膜疾病和服用抗房性心律失常藥物者。根據Pmax分為兩組。Pmax≥110 ms 43例，Pmax<110 ms 20例(表1)。根據PWD分為兩組。PWD≥40 ms組33名，PWD<40 ms組30名(表2)。

1.2儀器和方法 采用英國PHILIP iE33彩色超聲診斷儀對所有入選患者進行經胸壁超聲心動圖檢查，測定舒張功能參數如E峰和A峰速度、E/A比值、舒張期減速時間(DT)等。用simpson法測量左室射血分數(LVEF)，M型超聲心動圖測量左室舒張和收縮直徑，二維超聲心動圖分辨室壁節段運動異常。利用Valsalva動作輔助超聲心動圖檢查，明確左心室充盈假性正常的患者。左室充盈減低定義為E/A<1.0，DT>250 ms。左室充盈假性正常定義為E/A>1.0(Valsalva動作時E/A<1.0)，1601.5，DT<160 ms。應用三維超聲心動圖測量左心房容積，并計算LAVi。采用美國DM動態心電圖記錄系統對所有患者行24 h動態心電圖檢查，應用上海光電12導聯同步體表心電圖描記，振幅0.1 mV/mm，速率50 mm/s。所有入選病例均選擇竇性心律和P波清晰時段，分別測量Pmax和Pmin，每次測量導聯數不少于8個。P波的起點定義為P波最初斜坡與等電位線交叉點，P波終點定義為P波最后斜坡與等電位線的交叉點。排除P波起始、終止不能明確分辨的測量點，測量者不知分組情況。PWD定義為同步記錄的12導聯心電圖中，不同導聯測定的最大P波寬度與最小P波寬度間的差值。

2 結 果

2.1各組Pmax比較 見表1。Pmax≥110 ms(心房間傳導紊亂)和Pmax<110 ms(無心房間傳導紊亂)兩組之間性別、年齡和非器質性心臟病沒有不同，但LVEF、E/A、DT和LAVI有顯著差別，Pmax≥110 ms組假性正常和限制性充盈異?；颊呙黠@多于Pmax<110 ms組。

表1 P波寬度與患者臨床特征、超聲心動圖參數的關系

2.2各組PWD比較 PWD ≥40 ms(竇性脈沖非同步傳導)和PWD < 40 ms(竇性脈沖同步傳導)兩組之間性別、年齡和非器質性心臟病沒有不同，但LVEF、E/A、DT和LAVi有顯著差別，PWD≥Aoms假性正常和限制性充盈異?；颊呙黠@多于PWD

表2 PWD與患者臨床特征、超聲心動圖參數的關系

3 討 論

陣發性房顫患者的Pmax和PWD明顯高于其他人〔9〕。有報道〔9〕稱可應用Pmax≥110 ms和PWD≥40 ms從竇性心律人群中篩選出有陣發性房顫病史的患者。本研究中房間傳導異常的指標是Pmax≥110 ms 。心房間傳導紊亂可由Bachmann傳導束異常導致的心房間傳導延遲引起，與心房增大、心房重塑、心房電機械功能不全及新陳代謝有關〔10，11〕。PWD是最大P波寬度與最小P波寬度的差值，有報道稱與竇性沖動在心房傳導非同步有關〔3〕。本研究中我們應用PWD≥40 ms確定竇性沖動非同步傳導。

舒張功能是很多心血管疾病重要的預后指標，舒張功能不全是造成心力衰竭的重要原因之一，與房顫的發生有關〔8，12〕。有報道稱心房容積與收縮和舒張功能不全密切相關，被認識是心房重塑的指標之一〔7，8，13〕。P波異常與心房擴大，心房肥大〔14，15〕，交替傳導等許多因素有關〔16，17〕。有研究顯示擴張型心肌病患者Pmax和PWD明顯高于對照組，心房直徑顯著增大，LVEF明顯降低〔3〕。然而，充血性心力衰竭患者的心房容積、左心室舒張功能參數與Pmax和PWD的關系未見報道。

本研究中，充血性心力衰竭患者竇性沖動房間傳導紊亂、非同步傳導與心房容積增加和左心室舒張功能下降有關。PWD、Pmax與LAVI和E/A比值呈正相關，可能的機制是： 左心房直接暴露在左心室的壓力之下。當左心室舒張功能不全發生時，左心房壓力增加維持心室的充盈〔18〕，心房壁張力增加可引起心房腔擴大和心房肌延長等代償性改變，進一步可導致心房纖維幾何形狀的改變和心房壁非同步纖維化，引起竇性沖動房間傳導紊亂和非同步傳導〔19〕。Wong等〔20〕報道了Fontan 手術后左心房的重塑現象。竇性沖動在心房內傳導延遲和非同步傳導等電生理特性的改變與心房結構重塑有關，因而Fontan手術之后患者的Pmax和PWD增大〔20〕，與本研究結論相符。

雖然有大量數據顯示心房大小與Pmax和PWD有關〔20，21〕，但是很少有數據顯示心房容積與Pmax和PWD有關。心房重塑后呈非圓形，因此心房容積被認為比心房大小是更靈敏的心房重塑的指標。以前有研究顯示二維心房容積低于實際容積20%多〔22〕，近來，應用三維超聲心動圖對心房容積定量被認為不僅可行而且更精確〔23〕。此研究中，我們應用三維超聲心動圖對心房擴大進行了更好的評估。

總之，充血性心力衰竭患者Pmax和PWD與左心房容積和左心室舒張功能相關。

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