評(píng)估老年患者肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的預(yù)后

胡國倫 李學(xué)斌 龔定華 張印星

(貴州盤江投資控股(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷及ICU科，貴州 貴陽 553536)

由于老年患者骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折的程度較嚴(yán)重，肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療在技術(shù)上要求很高。此外，老年患者合并疾病較多以及受傷前功能減退使術(shù)后康復(fù)更加困難，常常導(dǎo)致預(yù)后效果不良。因此，對(duì)老年患者遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療一直存在爭(zhēng)議。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(TEA)已被證明是關(guān)節(jié)炎和低需求患者的有效治療方式〔1，2〕。最近，一些研究表明全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)是一些老年患者肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折治療的有效選擇〔3～7〕。雖然有一些關(guān)于老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)療效的回顧性研究，但關(guān)于老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的功能預(yù)后方面的文獻(xiàn)較少〔4，8～12〕。本研究擬評(píng)估老年患者肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床療效和功能預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 2002～2007年，36例老年肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(OTA C型)患者納入本研究。男9例，女27例；年齡65～89歲，平均75.3歲；所有患者均接受急性肱骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定治療。損傷機(jī)制：摔傷27例，高處墜落損傷4例，交通事故損傷5例。按OTA分型〔13〕：C1型14例，C2型14例，C3型8例。閉合性骨折25例，開放性骨折11例。開放性骨折根據(jù)Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。9例患者同側(cè)上肢伴有合并傷，其中4例橈骨遠(yuǎn)端骨折，2例尺骨遠(yuǎn)端開放性骨折，3例肱骨近端骨折。共有20例患者的資料可用于最終評(píng)價(jià)。平均年齡76.2歲(68.2～86.6歲)，平均隨訪48個(gè)月(20.2～86.9個(gè)月)，44%的患者失訪。按OTA分型〔13〕：C1型10例，C2型7例，C3型3例；開放性骨折3例，其中I型1例， Ⅲ型2例。所有患者均采用雙鋼板固定，內(nèi)側(cè)使用3.5 mm的重建鋼板或1/3管性鋼板，后外側(cè)使用3.5 mm重建鋼板。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者在受傷5 d內(nèi)接受ORIF治療，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。采取側(cè)臥位，手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的后正中入路進(jìn)行，骨折固定采用標(biāo)準(zhǔn)的固定技術(shù)，使用壓縮鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)行固定。根據(jù)關(guān)節(jié)粉碎的嚴(yán)重程度決定是否行V形尺骨鷹嘴截骨術(shù)。6例患者接受V形鷹嘴截骨術(shù)入路，其余接受肱三頭肌舌形瓣入路。所有患者均進(jìn)行皮下尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)。術(shù)后1 d放置引流管。石膏夾板固定保護(hù)，在康復(fù)師指導(dǎo)下功能鍛煉5～7 w后拆除。

1.2.2隨訪 第1次術(shù)后隨訪在出院后2 w進(jìn)行，以后每間隔6 w進(jìn)行1次隨訪直到骨折愈合。每次隨訪時(shí)，拍攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，并進(jìn)行臨床效果評(píng)估。患者臨床評(píng)估包括屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，采用手持式測(cè)角儀測(cè)量。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEP)及上肢、肩、手功能障礙(DSAH)評(píng)分。整體健康狀況評(píng)估采用肌肉骨骼功能評(píng)估問卷(MFA)進(jìn)行〔14〕。X線片用來評(píng)估愈合、對(duì)位情況以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異位骨化的存在。

2 結(jié) 果

2.1晚期并發(fā)癥 1例患者術(shù)后2 w出現(xiàn)鋼板松動(dòng)，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，經(jīng)15個(gè)月的治療后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)異位骨化，屈伸弧度為21°～96°。末次隨訪時(shí)有2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所有患者骨折均愈合，未出現(xiàn)感染和尺神經(jīng)病變。

2.2隨訪情況 在末次隨訪時(shí)，MEP的平均得分為84(55～100)分，其中優(yōu)(95～100分)9例，良(75～90分)4例，中(60～74分)4例，差(低于60分)3例。DASH評(píng)分平均為34.8(0.8～87.5)。MEP評(píng)分較差的2例患者DASH評(píng)分為76和59分，手功能和自理能力評(píng)分分別為100和80.6分。其中1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮需要進(jìn)一步治療，另1例患者肱骨遠(yuǎn)端骨折愈合良好，但因持續(xù)疼痛致功能受限。所有患者沒有出現(xiàn)固定不穩(wěn)定，內(nèi)翻/外翻應(yīng)力和MEP穩(wěn)定性評(píng)分為10分。

2.3功能評(píng)估及整體健康狀況評(píng)估 平均活動(dòng)弧度為93°，平均屈曲攣縮21°(10°～30°)和平均前屈113°(60°～140°)。前臂旋前平均81°(60°～90°)，前臂旋后平均73°(10°～90°)，平均握力為(33.7±9.0)磅(23～45磅)，與對(duì)側(cè)手臂相比，患側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)以及握力沒有顯著差異(P>0.05)。MFA評(píng)分越高則殘疾程度越高。MFA評(píng)分平均為(33.5±21.3)，其中患者手的評(píng)分為(34.8±41.8)，自立能力評(píng)分為(31.9±32.3)。患側(cè)上肢未伴有合并傷的患者與伴有合并傷的患者相比，兩者的功能預(yù)后評(píng)估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。 MEP平均得分分別為(90.1 vs 82.6分)(P>0.05)，DASH平均得分為(19.4 vs 34.8分)(P>0.05)。

圖1 肌肉肱骨功能評(píng)定

3 討 論

雖然一些研究已經(jīng)證明中老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折行ORIF治療能獲得滿意的療效，但也有一些研究證明高達(dá)25%的中老年患者行ORIF治療的療效較差〔4，9，15〕。事實(shí)上，一些學(xué)者建議肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜性骨折主要采取全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療〔3～6，16〕。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究中，研究者通過對(duì)比老年患者肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折接受ORIF治療與TEA治療的研究發(fā)現(xiàn)接受TEA治療的患者早期和晚期Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分、DSAH評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯較接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者好〔12〕。Gambirasio等〔5〕隨訪了10例肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折接受TEA治療的老年患者，10例患者中有9例年齡超過80歲，1例年齡57歲伴有明顯的慢性酒精性骨質(zhì)疏松，10例患者中9例感到非常滿意，8例沒有疼痛，2例有輕度疼痛。研究者提出與切開復(fù)位內(nèi)固定治療后需要頻繁的理療相比，TEA的潛在好處之一就是術(shù)后不需要進(jìn)行理療。

Cobb等〔3〕報(bào)告了TEA治療老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)驗(yàn)，并認(rèn)為TEA是一種很好的選擇治療方法〔3〕。15例患者獲得較好療效，5例患者獲得好的療效，平均屈伸范圍是25～130。然而，他們的研究人群混雜，21例患者中有10例患者肘關(guān)節(jié)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。Garcia等〔16〕評(píng)估了19例肱骨遠(yuǎn)端骨折接受TEA治療和為期3年隨訪的患者，DASH評(píng)分平均為23，MEP平均得分為93分，功能預(yù)后較好，無假體松動(dòng)的影像學(xué)證據(jù)。Kamineni等〔6〕研究了43例接受TEA治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者，其中包括23例患者肘部廣泛性粉碎骨折和17例患者肘部關(guān)節(jié)面破壞繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平均隨訪7年，平均MEP得分93分，35例患者沒有痛苦。MEP評(píng)分良好以上40例；平均屈伸弧度24°～131°；5例患者需要關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。

TEA往往對(duì)低需求與炎癥性關(guān)節(jié)炎患者較適合。術(shù)后患者有活動(dòng)的限制。TEA治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率和難以預(yù)料的結(jié)果。Hildebrand等〔2〕回顧性研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的MEP評(píng)分較炎癥性關(guān)節(jié)炎患者低，但兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率或屈伸弧度沒有顯著差異。

在McKee等〔9，11〕進(jìn)行的關(guān)于ORIF和TEA的對(duì)比研究中，術(shù)后2年隨訪的DASH評(píng)分和MEP評(píng)分為35和87。本研究結(jié)果與其相似。在他們的研究中，ORIF組術(shù)后2年隨訪的平均DASH評(píng)分為48，而平均MEP得分為74；所有患者的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，但許多患者出現(xiàn)持續(xù)肘部疼痛；平均Mayo肘關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為37。本結(jié)果與其他研究類似，相比之下，大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的老年患者接受TEA治療可預(yù)見沒有疼痛，而且MEP評(píng)分為93～96，平均Mayo肘關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為43〔3～7〕。更多關(guān)于內(nèi)固定預(yù)后較好的報(bào)道出現(xiàn)在一組關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折的研究中，平均屈伸弧度為16.8°～128.4°，平均MEP得分為94.7〔8〕。部分關(guān)于中老年患者肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折報(bào)道差異的原因可能與隨訪和物理治療有關(guān)。

在Frankle等〔4〕關(guān)于老年婦女肱骨遠(yuǎn)端骨折患者接受TEA和ORIF治療的回顧性比較研究中，其ORIF組的平均MEP得分為81，平均屈伸弧度為30°～110°，本研究結(jié)果與其相似。這項(xiàng)研究的一個(gè)主要弱點(diǎn)是回顧性研究固有的局限性以及對(duì)患者治療方式選擇帶有偏見性。

在筆者研究中，納入的患者均是肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折接受急性O(shè)RIF治療的老年患者。雖然大部分患者取得了良好的運(yùn)動(dòng)功能效果，但仍有一部分患者因疼痛和活動(dòng)功能差而出現(xiàn)殘疾。MEP評(píng)分下降主要由于疼痛和功能評(píng)分較低。本研究強(qiáng)調(diào)上肢特定的價(jià)值以及對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折治療后的整體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的一般健康問卷評(píng)估。以往的研究主要集中于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療后活動(dòng)范圍以及疼痛評(píng)估方面，并沒有涉及功能預(yù)后以及整體健康方面。

這項(xiàng)研究的主要不足之處是采用回顧性研究和研究的樣本量相對(duì)較小。然而，由于所有肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者在本醫(yī)院都采取ORIF治療，因此在治療方案選擇上沒有偏見，也沒有肱骨遠(yuǎn)端骨折TEA治療的患者作為對(duì)照組。在末次隨訪時(shí)，沒有患者需要TEA治療。

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的目標(biāo)：①關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;②牢固固定;③早期物理治療和功能鍛煉。本研究表明，大部分肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者接受ORIF治療后再次手術(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率低，而且功能預(yù)后效果良好。然而，在粉碎骨折和骨質(zhì)疏松程度較嚴(yán)重的情況下可以考慮全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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