雙鏡聯合與完全腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的效果比較

李 馳 吳 剛

(遼寧醫學院附屬第一醫院普外肝膽減肥科，遼寧 錦州 121001)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊結石手術治療的金標準〔1〕，最常見的術后并發癥是腸道功能不良〔2〕。近年研究結果表明〔3〕，膽囊不僅有儲存、濃縮、排泄膽汁的功能，還有調節肝內外膽道壓力、分泌和免疫的重要作用。本文比較雙鏡聯合與完全腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2012年6月我院收治的膽囊結石患者109例，均經超聲確診為膽囊結石，膽囊收縮功能良好、無萎縮，患者強烈要求保留膽囊，無肝腎功能不全，排除中轉開腹者。其中行完全腹腔鏡保膽取石術50例(對照組)，男30例，女20例；年齡35～78〔平均(51.2±4.3)〕歲；病程5～27個月，平均(12.3±5.2)個月；結石內徑0.4～2.5 cm，平均(1.35±0.26)cm；合并高血壓4例，糖尿病6例，下腹部手術史9例。行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術59例(觀察組)，男34例，女25例；年齡35～79〔平均(51.1±4.8)〕歲；病程6～28個月，平均(12.3±5.2)個月；結石內徑0.4～2.5 cm，平均(1.36±0.23)cm；合并高血壓5例，糖尿病7例，下腹部手術史10例。兩組患者性別、年齡、病程、結石內徑及合并疾病等一般資料均無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 兩組患者術前均經完善的手術準備，包括心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查，排除手術禁忌。兩組患者均氣管插管全身麻醉，取仰臥位，采用三孔法，位置同LC，建立氣腹(氣腹壓力維持14 mmHg)后插入腹腔鏡，明確膽囊結石情況，決定是否有保留可能。對照組患者先用直針1號絲線縫線吊膽囊底，將吸引器放在切口下緣，根據結石大小，用電鉤切開膽囊底。然后用膽道取石鉗取石，反復沖洗膽囊，將膽汁及生理鹽水吸盡。觀察組患者插入膽囊無損傷抓鉗，將膽囊底提出腹壁，放氣腹拔除腹腔鏡，擴大右肋緣下切口至2～3 cm，將膽囊底提至直視處。切開膽囊底部，切口大小根據B超檢查結果而定，縫合3針，牽開膽囊切口，吸出膽汁，置入膽道鏡。在膽道鏡直視下，取石網取凈結石(如結石較大，網籃取石困難，可用取石鉗輕取，以防夾碎)，觀察膽囊管開口處膽汁流出順暢后方可退出膽道鏡，反復沖洗不能殘留。腹腔鏡下用4-0可吸收線連續鎖邊縫合，去除牽引線，將膽囊還納入腹，確認無膽漏及活動性出血后，肝下間隙放置腹腔引流管，自穿刺孔引出。

1.3效果評價 記錄兩組患者術中失血量、腸蠕動恢復時間、手術時間和住院時間，統計膽漏、出血、急性膽囊炎、腹腔積液、繼發性膽總管結石、胰腺炎等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況比較 兩組患者術中均成功取盡結石，觀察組手術時間和術中失血量均小于對照組(P<0.05)，而腸蠕動恢復時間和住院時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2兩組并發癥發生率比較 觀察組僅出現1例出血，對照組出現出血4例，膽漏3例。觀察組并發癥發生率為1.7%(1/59例)，顯著低于對照組的14.0%(7/50例)(P<0.05)。兩組患者至今隨訪6～18個月，B超復查膽囊收縮功能良好，無消化道癥狀，無復發病例。

3 討 論

保膽取石術近年來在全國各地醫院逐漸開展，成為膽囊結石的重要治療手段。張寶善〔4〕認為，保留有生理功能的膽囊符合現代外科微創治療的原則；而且可以有效減少或避免傳統外科手術給患者留下的醫源性創傷和并發癥，且無嚴重的并發癥及死亡病例。

本研究結果與吳春生等〔5〕的報道基本一致。另外，本研究顯示雙鏡聯合保膽取石術可有效減少并發癥。分析原因：(1)完全腹腔鏡保膽取石定位不準，尤其是個別比較肥胖或膽囊位置較深的患者，用取石鉗反復盲目操作，易損傷膽囊黏膜，增加出血，而且術中需B超檢查，需要多科室協調，手術時間延長，增加患者痛苦〔6〕；而雙鏡聯合保膽取石可在直視下完整取出結石，無需術中B超檢查，避免了盲目取石造成膽囊黏膜損傷，縮短手術時間，而且此法也可同時用于部分膽囊息肉患者的治療〔7〕。(2)完全腹腔鏡保膽取石術鏡下縫合膽囊技術要求較高，費時、費力， 而雙鏡聯合保膽取石術將膽囊底提至體表，手術視野好，取石和縫合簡便。因此，雙鏡聯合可以做到優勢互補，充分利用這兩種微創治療方式的優點，既可以通覽膽囊和肝外膽管全貌、膽囊外表及周圍狀況，又可細致觀察膽囊內壁和腔內狀況，減少損傷，避免遺漏。但此術式受操作者的技術經驗及人為條件的影響因素較大，要求術者除具備熟練腹腔鏡技術外，還應具備熟練膽道鏡操作技術。另外，嚴格把握保膽取石的適應證，主要適用于膽囊炎癥較輕、膽囊收縮功能正常或基本正常，以及有強烈保膽愿望的患者〔8〕。膽囊泥沙樣結石、膽囊壁水腫增厚及直徑<0.3 cm的多發小結石，不得納入保膽范圍〔9〕。開展初期，如果術者對于手術技巧掌握還不夠熟練，應盡量選擇體型偏瘦、結石單發的病例。在用膽道鏡取石時，如果水壓過大，易將小結石沖入膽囊管內而造成取石困難，應特別注意〔10〕。

總之，腹腔鏡與膽道鏡結合保膽取石可縮短手術時間，減少術中出血，真正做到微創治療，較之完全腹腔鏡保膽取石，腹腔鏡+膽道鏡的方式更加安全，創傷更小。但由于開展時間較短，條件有限，本課題研究病例數較少，觀察時間較短，存在許多不完善之處，有待于對更多的病例進行前瞻性研究。

4 參考文獻

1王存川，任 寧.腹腔鏡膽道外科的進展〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011；16(7)：481-4.

2吳階平，裘法祖.黃家駟外科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2002：1075-6.

3柯自強，董亨靜，何 平.腹腔鏡膽囊切除術后膽腸功能紊亂臨床分析〔J〕.中國基層醫藥，2010；17(18)：2528-9.

4張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2009；14(4)：241-3.

5吳春生，司亞卿.完全腹腔鏡保膽取石術與腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術的臨床對比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011；16(6)：460-1.

6許建平，劉衍民，簡 鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究〔J〕.中國微創外科雜志，2009；9(2)：148-50.

7張陽德.保留人體器官和功能是內鏡微創外科治療的最高境界-論內鏡下保膽取石、摘息肉〔J〕.中國現代醫學雜志，2008；18(1)：1-2.

8羅順仔.膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石56例臨床分析〔J〕.中國基層醫藥，2011；18(17)：2337-8.

9中國醫師協會內鏡醫師分會行業公布內鏡下微創保膽手術取石(息肉)技術規范膽囊結石微創保膽治療規范〔J〕.中國現代醫學雜志，2009；19(18)：2-3.

10陳 駿，胡進勇，盧潮德.內鏡微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2011；32(18)：2952-3.