社區老年慢性疼痛患者自我效能狀況及影響因素

趙亦欣 馮晨秋 婁鳳蘭

(山東大學護理學院，山東 濟南 250012)

以往研究〔1〕顯示，老年慢性疼痛發生率為25%～50%，其中約有 45%～80%患有明顯疼痛的患者需要長期治療護理，且會伴隨產生抑郁、睡眠障礙、關節活動度減低、生理和社會認知障礙等〔2〕。自我效能理論是由美國社會心理學家Bandura首次提出，是指個體對自己執行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的能力的自信心〔3〕。研究表明，提高老年患者的自我效能感有助于增強其自我管理行為，有效地緩解慢性疼痛〔4〕。本研究旨在調查分析老年慢性疼痛患者自我效能感狀況及其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇 采用方便取樣法，選取2011年7月至2011年9月就診于濟南市8家省級星級優秀社區衛生服務機構的慢性疼痛患者，納入標準為：年齡≥60歲；無嚴重的視力聽力障礙；存在慢性疼痛，即發病緩慢或急性疼痛因種種原因疼痛持續1個月以上或超過正常治愈時間或疼痛緩解后數月至數年又復發者；無溝通及嚴重認知障礙。

1.2研究工具

1.2.1一般情況調查表 由研究者自行設計，包括病史、年齡、性別、民族、體重、身高、婚姻狀況、性格類型、居住情況、文化程度、付費方式、有無宗教信仰、退休前職業、家庭月收入以及慢性病種類等。

1.2.2慢性疼痛自我效能感量表(CPSS)〔5〕該量表用于評估老年慢性疼痛患者對自身疼痛的管理以及戰勝疼痛的信心如何。Anderson等〔6〕根據Bandura的自我效能理論和Lorig關節炎自我效能感量表研制，第三軍醫大何海燕等人引入，包括3個分量表22個條目(疼痛管理5個條目，軀體功能9個條目，癥狀應對8個條目)。研究表明，漢化的CPSS在癌痛患者的應用中具有良好的信效度〔5〕。采用Likert 5點評分法(1=完全沒有把握、2=有2～3成把握、3=有5成把握、4=有7～8成把握、5=極有把握)，各項目分數的累加即為分量表或總量表的得分，量表總分22～110分，得分越高表明自我效能感越好。

1.2.3簡明疼痛量表(BPI)〔7〕該量表用快速簡便的方法評估慢性疼痛患者疼痛的強度和程度。本研究根據相關文獻和以往研究，重新修訂了該量表，包括4個疼痛強度的評估(當前的疼痛程度、上1 w疼痛的平均程度、上1 w疼痛最輕的程度、上1 w疼痛的最重程度)和10個疼痛影響的評估，即全身活動、心境、走路能力、正常工作(包括家務勞動和家以外的工作)、與其他人的關系、睡眠、生活愉快感、娛樂活動、自己的日常護理(吃飯、穿衣等等)、社會活動等，總分0～100，得分越高表明疼痛的影響越大。本研究顯示，該量表具有較高的內部一致性信度，Cronbach′s α系數0.927， KMO抽樣適度測量值0.899，且Bartlett 球形檢驗P<0.001，認為該問卷適合做因子分析，將所有因子進行最大方差正交旋轉，結果產生2 個公因子，即疼痛強度和疼痛影響，共能解釋總體方差的64.74%，具有良好的信效度。

1.2.4激惹、抑郁和焦慮量表(IDA)〔8〕該量表用于評估患者的心理狀況。Saith RP于1978年編制4個維度(抑郁、焦慮、內向型激惹、外向型激惹)18個條目的IDA，并證實其具有很好的信效度〔9〕。按0～3級評分，用來測量患者的激惹、抑郁、焦慮狀態，得分越高表明相應的心理狀態越差。

1.2.5醫學應對問卷(MCMQ) 國內外至今為數有限的專用于病人的應對量表，Feifel等編制19個條目的MCMQ，經國內沈曉紅等〔10〕人修訂成20個條目的中文版MCMQ，信效度良好，包含3個分量表(面對、回避、屈服)20個條目，各條目按1～4四級計分，其中有8個條目需反評計分，得分越高表明患者越常采取相應的應對方式。

1.3資料搜集方法 在調查前對12名調查員進行統一培訓，采用統一的指導語，并進行場景模擬訓練。正式調查時，對前來就診患者解釋目的及意義，獲得知情同意后，發放問卷，向被試進行一對一詢問作答，時間約20 min，避免誘導性提問，當場回收。本次調查實際發放問卷197份，回收問卷192份，回收率97.46%，有效問卷192份，有效率100%。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數據的錄入和分析，對一般人口學資料及各變量進行統計描述，計量資料符合正態方差齊性用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，并進一步行多元回歸分析，不符合則用非參數檢驗。

2 結 果

2.1一般資料 本組192例，患者年齡60～92歲(平均69.97歲)，疼痛病史為0.5～50年(平均11.6年)，均為慢性病患者。其中，男64例(33.3%)，女128例(66.7%)；漢族178例(92.7%)，其他14例(7.3%)；有宗教信仰者27例(14.1%)，無宗教信仰者165例(85.9%)；性格外向型103例(53.6%)，中間型54例(28.1%)，內向型35例(18.2%)；已婚140例(72.9%)，喪偶51例(26.6)，其他1例(0.5%)；獨居24例(12.5%)，偶居95例(49.5%)，與子女同居73例(38%)；文盲31例(16.1%)，小學43例(22.4%)，初中55例(28.6%)，高中及以上63例(32.8%)；BMI<18.5營養不良者1例(0.5%)，BMI 18.5～24.9良好者79例(62.2%)，BMI>25超重者45例(35.4%)；公費醫療22例(11.5%)，醫療保險141例(73.4%)，新農村合作醫療6例(3.1%)，自費23例(12%)；體力勞動者107例(55.7%)，非體力勞動者85例(44.3%)；家庭月收入≤1000元25例(13.0%)，1 001～2 000元93例(48.4%)，2001～3000元41例(21.4%)，>3 000元33例(17.2%)；慢性病種類：1種78例(40.6%)，2種65例(33.9%)，3種22例(11.5%)，4種23例(12.0%)，5種4例(2.1%)，近一個月內因慢性疼痛向醫護人員咨詢的次數：0次136例(70.8%)，1次21例(10.9%)，2次23例(12.0%)，3次4例(2.1%)，4次6例(3.1%)，6次1例(0.5%)，10次1例(0.5%)。

2.2慢性疼痛患者自我效能、疼痛影響、心理狀態及應對方式得分 患者自我效能感總分27～110分(75.56±18.33)，其中疼痛管理自我效能感(PSE)得分6～25分(16.16±4.63)，軀體功能自我效能感(FSE)得分11～45分(32.45±8.60)，癥狀應對自我效能感(CSE)得分10～90分(27.21±8.37)；當前疼痛程度為2～10分(4.02±2.17)，上1 w平均疼痛程度為2～9分(4.25±1.73分)，上1 w疼痛最輕程度為0～7分(2.07±1.62)，上1 w疼痛最痛程度為4～10分(6.76±2.04)，疼痛影響得分0～90分(27.14±20.86)；抑郁得分0～13分(5.28±2.88)，焦慮得分0～14分(6.35±3.00)，內向型激惹得分0～12分(3.62±3.46)，外向型激惹得分0～12(4.31±3.27)；面對得分8～28分(15.73±4.33)，回避得分7～14分(14.09±2.97)，屈服得分5～19分(9.53±3.65)。

2.3自我效能的單因素分析 以一般人口學資料為分組變量，經檢驗資料符合正態方差齊性，進行t檢驗或方差分析，比較不同組別之間在自我效能總分、PSE、FSE以及CSE得分方面的差異。結果顯示，不同文化程度患者在自我效能總分、FSE得分以及CSE得分中差異具有統計學意義(P值分別為0.031，0.034，0.039)，將不同文化程度的患者進行兩兩比較，其中高中及以上組的患者在自我效能總分、FSE、CSE得分中顯著高于初中組患者(P值為分別為0.003，0.006，0.009)，初中組患者在FSE、CSE得分中顯著高于小學組患者(P值分別為0.027，0.020)；不同咨詢醫護次數的患者在自我效能總分、PSE以及FSE得分中差異顯著(P值分別為0.010，0.016，0.009)。而性別、民族、婚姻、性格、居住、有無宗教信仰、退休前職業、收入等不同組別間自我效能總得分以及三個分量表得分無差異。

2.4老年慢性疼痛患者生活質量影響因素的pearson相關分析 對自我效能總分、PSE、FSE以及CSE得分與疼痛影響、心理狀態及應對方式之間的關系進行pearson相關分析，疼痛自我效能總分、CSE得分與疼痛影響、抑郁、內向型激惹、外向型激惹、屈服等呈顯著負相關，PSE得分與疼痛影響、抑郁、焦慮、內向型激惹、外向型激惹、屈服呈顯著正相關，FSE得分與疼痛影響、抑郁、屈服呈顯著負相關，見表1。

2.5影響患者自我效能得分的多因素分析 以自我效能總分為因變量，以可能對患者自我效能產生影響的所有變量為自變量，采用多元逐步回歸的方法，考察各自變量對自我效能的預測性。定量變量以得分賦值，定性變量以分類賦值。最終上一周疼痛最痛程度得分、屈服、當前疼痛程度得分、抑郁、年齡和家庭經濟狀況進入回歸方程，6個影響因子可聯合解釋疼痛自我效能總變異的35.6%，見表2。

表1 老年慢性疼痛患者自我效能與疼痛影響、心理狀態和應對方式的pearson相關分析(n=192)

表2 老年慢性疼痛患者自我效能的多元逐步回歸分析(n=192)

3 討 論

3.1老年慢性疼痛患者的自我效能狀況不容樂觀 研究結果顯示，老年慢性疼痛患者的自我效能狀況得分較低，這與何海燕等〔5〕關于癌痛患者的自我效能狀況、龔桂蘭等〔11〕關于中老年關節炎患者的自我效能狀況的研究結果相似，提示老年慢性疼痛人群中自我效能狀況有待提高。這可能與慢性疾病的病程長、遷延不愈、疼痛反復發生，從而使患者陷入悲觀、絕望，影響了患者的自我效能感有關。目前我國老年慢性疼痛人群比例較大，且多是在家中或社區進行自我管理和自我保健。自我效能理論強調個體管理疾病的信心如何，它決定著患者的行為和結果，影響患者對行為的努力程度、持久性、歸因方式和心理變化〔12〕，且在慢性疼痛患者的自我管理中，被證實能夠預測患者的自我管理水平和行為表現〔13〕，因此，應該注重激發患者的自我效能感，從而使患者養成積極的行為和生活方式，提高對疾病的自我管理能力。

3.2老年慢性疼痛患者自我效能的影響因素

3.2.1疼痛影響變量對自我效能的影響 調查表明，疼痛影響與自我效能呈顯著負相關，這與 Turner等〔14〕和Pang等〔15〕的研究結果類似，說明疼痛影響越重，其自我效能感越低。此外，上1 w疼痛最痛程度是慢性疼痛患者自我效能的顯著預測因子，上1 w疼痛最痛程度越高，其自我效能感越低，結果還表明，當前最痛評分對自我效能感的預測性也非常明顯，有顯著統計學意義，這與何海燕等〔5〕研究的關于癌痛自我效能影響因素類似，不同的是，何海燕研究結果顯示，現階段最痛評分對癌痛患者自我效能感影響較高，而歷史疼痛情況對自我效能感不具有預測作用，這可能是由于此次調查對象多為慢性疼痛患者，其現階段疼痛是緩慢、持久且不劇烈的，這有別于癌痛的性質，因此導致患者對上1 w疼痛最痛程度影響印象深刻而產生的差異。慢性疼痛患者最重要的癥狀即為疼痛，疼痛對其生活、工作帶來很多消極影響和負面情緒，指導患者加強對疼痛的管理從而提高其自我效能感，增強對抗疾病的信心和動力，對控制病情有著至關重要的效果。

3.2.2屈服應對方式變量對自我效能的影響 本研究結果表明，屈服與自我效能呈顯著負相關，屈服得分較高者，其自我效能感得分較低，并且屈服是自我效能影響因素的顯著預測因子，這與張麗梅等〔16〕研究結果一致，應用應對方式問卷對慢性疼痛患者的調查發現，慢性疼痛患者較常采取逃避、自責、幻想和合理化來面對困境，因此，采用屈服這種醫學應對方式的慢性疼痛患者，常常屈服現實，對疼痛妥協，屈從于疼痛，其抵抗疾病的信心大大下降，自我效能感也較低。

3.2.3心理狀態變量對自我效能的影響 在以往研究中，有用自我效能感來預測心理狀態的，也有用心理狀態(抑郁)來預測自我效能的〔14，15，17〕。本調查顯示，抑郁是自我效能的顯著預測因子，抑郁得分高，其自我效能感得分往往較低，這與國內外的研究結果一致〔14，15，17〕。Bandura的自我效能理論認為，患者的自我效能感往往受到心理情感因素的影響，可因抑郁等不良情緒反應而影響患者對自身自我效能感的判定〔12〕。因慢性疼痛而產生抑郁等消極情緒的患者，往往采取較為消極的行為方式，即逃避、懷疑、妥協等，容易自暴自棄，抵抗疾病的信心大打折扣，對慢性疼痛的康復治療不利。社區護理人員在護理慢性疼痛患者時，要注意加強其心理護理，使患者更好地進行情緒的自我管理，提高其自我效能，改善其生活質量。

3.2.4年齡和家庭經濟情況變量對自我效能的影響 本研究顯示，年齡、家庭經濟情況也是慢性疼痛患者自我效能的影響因素之一，是自我效能的預測因子，這可能是因為隨著患者年齡的不斷增高，各器官功能逐漸衰退，對自身和疾病的掌控能力下降，可以利用的資源也不斷減少，面對疼痛時常常覺得力不從心〔18〕，而家庭經濟狀況好的老年患者，享受的醫療服務質量較高，可提升其自我效能感，增強抵抗疾病的信心。

綜上所述，老年慢性疼痛患者的自我效能感較低，其主要影響因素為上1 w疼痛最痛程度、屈服、當前最痛程度、抑郁、年齡及家庭經濟狀況。臨床和社區護理人員可針對慢性疼痛患者自我效能的影響因素，制定有針對性的自我效能管理方案，幫助老年慢性疼痛患者提高生活質量。

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