經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門靜脈高壓患者的療效及對血流動力學的影響

黃 智 宋 杰 李 興 蔣天鵬 周 石

(貴陽醫學院附屬醫院介入科，貴州 貴陽 550004)

經頸靜脈肝內門體分流術(Tips)是一項可靠的治療門脈高壓的微創放射介入手術，通過在肝內門靜脈與肝靜脈之間建立分流道，治療門靜脈高壓導致的頑固性胸腹水、脾大及食管胃底靜脈曲張大出血等。有報道顯示其療效肯定，起效迅速，能夠有效控制出血及降低術后早期再出血率〔1〕。本研究旨在探討Tips治療肝硬化門靜脈高壓的療效、并發癥及其對門脈系統血流動力學的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月至2013年4月我院行Tips術治療的肝硬化門靜脈高壓患者259例，男205例，女54例，年齡24～65歲，平均53.5歲。病因：乙型肝炎肝硬化123例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝炎肝硬化35例，病毒性肝炎合并酒精性肝硬化39例，自身免疫性肝炎肝硬化27例，不明原因肝硬化10例。肝功能：child-pugh評分A級23例，B級144例，C級92例。主要表現為乏力、食欲差、反復腹脹、嘔血和黑便，患者因反復出血有多次住院史。所有患者均經彩色多普勒超聲及腹部CT檢查診斷為肝硬化，術后經病理證實為肝硬化；均經胃鏡檢查示中或重度胃食管靜脈曲張，腹部MRI示肝硬化門靜脈高壓腹水、脾大、門靜脈側支形成。糞隱血實驗均陽性。

1.2方法 術前及隨訪過程中監測血、尿、糞三大常規、肝功能、血氨等指標變化。參照文獻〔2，3〕，由同一名專業人員實施Tips，并植入相應的支架。

1.3術后隨訪 術后常規處理，每隔3個月復查，觀察術后>24 h 再發出血率、腹水消退情況及并發癥，監測血常規、凝血功能、肝腎功能、血氨。應用彩色多普勒超聲檢查門靜脈直徑(PVD)、門靜脈流速(PVV)、門靜脈血流量(PVF)、脾靜脈內徑(SVD)、血流速度(SVV)及血流量(SVF)，血流量(Q)=血管橫截面積(s)×血流速度(V)。

1.4療效評價 治療1～2 d后出血完全停止，臨床癥狀及體征均消失，術后無黃疸、肝衰竭等并發癥，且保持1個月內無復發者認為顯效；治療1～2 d后出血量明顯得到控制，臨床癥狀及體征均改善，術后無黃疸、肝衰竭等并發癥者認為好轉；經治療后出血量無明顯變化，臨床癥狀及體征均無改變甚至加重者認為無效。顯效+好轉/總人數=總的有效率。

1.5分流道狹窄率診斷標準 彩色多普勒超聲評價，分流道內可見80～200 cm/s的彩超血流評估為分流道通暢；其內流速>200 cm/s ，或<50 cm/s 懷疑為分流通道開放不全，行進一步門脈造影；若進一步檢查發現其內無血流通過，或內徑狹窄≥50%，且門脈壓>12 mmHg，則評估為分流道狹窄〔4〕。

2 結 果

2.1臨床療效 259例門靜脈高壓患者接受Tips治療，手術成功率98.8%(256/259)，2例因血管變異，1例因解剖位置異常致穿刺失敗。Tips術后靜脈曲張消失或減輕，腹水減少或消退，全部止血成功。術后顯效132例(51.56%)，好轉115例(44.92%)，無效9例(3.52%)，總的有效率96.48%。

2.2術后并發癥 術后發生分流道狹窄閉塞率為18.36%(47/256)。術后1年內再發生消化道出血率為17.19%(44/256)，肝性腦病總的發生率為25.39%(65/256)，Ⅰ期或Ⅱ期34例，2例深昏迷死亡，均為child-pugh C級患者。

2.2.1child-pugh分級與肝性腦病發生率的關系 child-pugh A～C級肝性腦病發生率分別為13.04%(2/23)、15.97%(23/144)、43.48%(40/92)，隨著child-pugh分級越高，肝性腦病發生率越高(χ2=5.882，P<0.05)。

2.2.2支架內徑與肝性腦病發生率的關系 植入8 mm和10 mm內徑支架的肝性腦病發生率分別為18.52%(30/162)和37.23%(35/94)，10 mm內徑組肝性腦病發生率明顯高于8 mm內徑組(χ2=6.326，P=0.012)。

2.2.3穿刺部位與支架狹窄率關系 Tips治療后發生分流道狹窄閉塞率為18.36%(47/256)，經χ2檢驗顯示右肝靜脈穿刺組支架狹窄率(22.98%，37/161)明顯高于肝段下腔靜脈穿刺組(10.53%，10/95)(χ2=4.396，P=0.036)。

2.3治療前后肝功能及血氨變化 術后1 w、1月及1年血氨較治療前均不同程度升高，且隨著時間推移逐漸降低(P<0.05)；術后1 w時肝功能總膽紅素(TBIL)、(ALT)、(AST)較治療前均有不同程度升高，而術后1個月時以上指標逐漸下降至治療前(P<0.05)；白蛋白(ALB)變化無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 Tips治療前后肝功能及血氨變化

2.4血流動力學變化 術后門靜脈壓明顯低于術前(P<0.05)，治療后PVD、PVF、SVD及SVF與術前比較均降低，PVV、SVV與術前比較明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 血流動力學變化

3 討 論

肝硬化晚期并發癥多，以食管胃底靜脈曲張破裂出血及肝性腦病為其最常見和最嚴重的并發癥。Tips是目前國際認可的微創分流術，具有損傷小、并發癥少、病死率低、成功率高和近期療效顯著等特點〔5〕。本研究表明Tips治療肝硬化門脈高壓近期療效滿意與以往文獻報道相符〔6〕。Tips術后支架狹窄或閉塞以及肝性腦病是術后主要并發癥，嚴重影響Tips的臨床療效。Tips術后早期有較高的分流道狹窄或閉塞，主要與術中術后抗凝不夠、穿刺部位不同導致成角過大或膨脹不良以及支架位置不當、支架長度不夠等因素進而導致血栓形成有關。本文顯示右肝靜脈穿刺組支架狹窄率明顯高于肝段下腔靜脈穿刺組，分析可能因為經右肝靜脈穿刺相對于經肝段下腔靜脈穿刺建立的分流道長且成角過大，導致術后局部血流動力學改變大，且經右肝靜脈穿刺易損傷肝靜脈端血管內皮，因此術后支架狹窄率較高〔7〕。Tips術后肝性腦病發生率約為18%～28%〔7〕。本文顯示Tips術后1 w至1年內血氨均較治療前明顯升高，這可能與術后肝性腦病的發生有關。Tips術后發生肝性腦病的原因普遍認為與肝內門體分流通道建立導致增多的門靜脈血流未經肝臟解毒直接分流入體循環有關〔8,9〕。本文研究結果提示肝功能child分級、植入支架等可能是肝性腦病的危險因素〔10,11〕。Tips能有效減少肝臟血流，但是術后初期肝功能會受到一定程度的損壞，隨著時間的推移逐漸恢復正常，因此也提示我們對術前肝功能較差者行Tips應更加慎重。門脈高壓的發生與肝臟結構紊亂導致的門靜脈及全身血流動力學改變有關故肝硬化門脈高壓患者具有門靜脈內徑增寬、血流速度降低、血流量增大的特點〔11〕。本文結果顯示Tips有效降低患者門靜脈、脾靜脈內徑，增高血流速度，降低血流量，能夠有效緩解因為血流因素引起的門靜脈高壓，降低門脈壓。

綜上，Tips是治療門靜脈高壓的有效方法，成功率高，治療有效率高，能有效降低門脈壓，如果能解決分流道狹窄或閉塞以及肝性腦病的問題，將得到更廣泛的應用。

4 參考文獻

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