早期程序康復治療對老年急性心肌梗死患者直接經皮冠脈介入后QTc離散度的影響

周昆林 王耀國 許朝祥 杜心清

(福建醫科大學附屬第二醫院心內科，福建 泉州 362000)

急性心肌梗死可以引起局部心肌細胞電生理特性發生改變，例如有效不應期以及傳導速度的改變，導致QTc離散度(QTcd)顯著增加。QTcd是一個可以反映心肌復極是否均一和電生理是否穩定的指標，對判斷心肌缺血的程度和預測危險心律失常有著重要的意義〔1,2〕。經皮冠脈介入(PCI)是一種利用導管技術疏通狹窄或者閉塞的冠狀動脈，從而改善心肌灌注的治療方法〔3,4〕。本研究探討早期康復治療在老年急性心肌梗死接受直接PCI術后應用的效果，以期對早期程序康復治療的重要性做出評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年1月來我院就診的急性心肌梗死并行PCI的老年患者90例，年齡60～76歲，平均65.3歲，男48例，女42例，均符合國際心臟病學會和協會的診斷標準。將患者隨機分為兩組各45例，A組為常規治療組，B組為早期康復治療組。兩組患者的一般情況差異無統計學意義。

1.2治療方法 兩組患者在行PCI之前均給予氯吡格雷300 mg以及水溶性阿司匹林300 mg口服，治療再次給予氯吡格雷75 mg以及腸溶阿司匹林100 mg；并且皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，予硝酸甘油靜脈滴注，對癥處理。A組予以常規康復治療，即術后第1周絕對臥床，第2周床上活動，第3周下床活動，第4周室外活動。B組予早期康復治療：術后第1天臥床休息，被動活動關節以及大肌群；第2天可在床上逐步開始抗阻力活動如拉皮筋，捏皮球等，指導進行腹式呼吸；第3～4天可自己進餐，下床走動，但限制距離和時間；第5～6天，可上下一層樓，允許看書、會客等活動；第7～10天，可上下兩或三層樓，允許看電視，準備出院。

1.3康復活動的終止指標 心率≥110次/min；活動時ST段下移≥0.1 mV；出現心絞痛、氣短胸悶、心悸等癥狀；活動時收縮壓下降大于20 mmHg或者出現嚴重心律失常。

1.4評價指標 兩組患者在入院當天用藥前記錄12導聯心電圖，并且在術后的第1、2、3、7天以及出院前1 d記錄12導聯心電圖，測量QTcd。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期內的并發癥發生率比較 B組患者治療期間出血、便秘、心絞痛、心律失常的發生率顯著小于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期內并發癥發生率比較〔n(%),n=45〕

2.2兩組患者不同時間段QTcd比較 兩組患者不同時間段的QTcd值差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者不同時間段QTcd比較

3 討 論

對于老年急性心肌梗死接受PCI經皮冠脈介入術的患者，常規的康復治療周期大多為4 w，但是老年患者長期臥床會引發便秘、下肢靜脈血栓以及墜積性肺炎等一系列的并發癥〔5,6〕。近年來，國外醫護專家逐漸對未發現并發癥的患者實施早期程序康復治療，制定相關的治療方案，以減少并發癥的發生率和死亡率。研究表明，對老年急性心肌梗死接受的患者實施早期程序康復治療可以明顯改善患者運動耐量以及預后〔7〕。

PCI已廣泛用于治療急性心肌梗死，早期開通心肌細胞的再灌注，避免心肌細胞發生壞死。QTcd值會在心肌發生病變或者受到損傷后增大，是反映心室復極不同步及電不穩定性的指標〔8〕。QTcd的值相對穩定，不受性別、年齡、導聯的影響，引起其變化的主要因素是冠狀動脈狹窄的程度。急性心肌梗死的患者由于心肌細胞缺血、壞死，使得心肌細胞之間產生電不均一性，導致心肌復極不一致，表現為QTcd延長〔1,9〕。

本研究發現，對于老年急性心肌梗死患者，早期程序康復治療可以有效減少術后并發癥如出血、便秘、心絞痛、心律失常的發生率，說明早期程序康復治療可以有效改善老年急性心肌梗死患者術后并發癥的發生，而且其QTcd值無明顯影響，更重要的可能是改善患者的心功能，幫助患者樹立信心，改善其悲觀或者抑郁的消極情緒，提高術后的生活質量。

4 參考文獻

1Straburzynska-Migaj E，Popiel M，Grajek S，etal.Exercise capacity，arrhythmic risk profile，and pulmonary function is not influenced by intracoronary injection of bone marrow stem cells in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Int J Cardiol，2012；159(2)：134-8.

2Hjalmarsson C，Bokemark L，Fredriksson S，etal.Can prolonged QTc and cTNT level predict the acute and long-term prognosis of stroke〔J〕.Int J Cardiol，2012；155(3)：414-7.

3幸世峰，王利平，張 穎，等.急性心肌梗死行PCI患者炎癥因子的檢測及其與預后的關系〔J〕.現代生物醫學進展，2012；12(32)：6362-4.

4Fitchett DH，Theroux P，Brophy JM，etal.Assessment and management of acute coronary syndromes (ACS)：a Canadian perspective on current guideline-recommended treatment-part 2：ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.Can J Cardiol,2011；27 Suppl A：S402-12.

5Giallauria F，Acampa W，Ricci F，etal.Effects of exercise training started within 2 weeks after acute myocardial infarction on myocardial perfusion and left ventricular function：a gated SPECT imaging study〔J〕.Eur J Prev Cardiol，2012；19(6)：1410-9.

6Santos-Hiss MD，Melo RC，Neves VR，etal.Effects of progressive exercise during phase I cardiac rehabilitation on the heart rate variability of patients with acute myocardial infarction 〔J〕.Disabil Rehabil，2011；33(10)：835-42.

7蘆姣姣.老年急性心肌梗死患者住院期間康復治療的遠期效果〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(22)：5069-70.

8宋 穎.高齡患者行PCI術后24 h內并發癥的觀察及護理〔J〕.遼寧醫學院學報，2013，34(1)：96，后插1.

9Koshinuma S，Miyamae M，Kaneda K，etal.Combination of necroptosis and apoptosis inhibition enhances cardioprotection against myocardial ischemia-reperfusion injury〔J〕.J Anesth，2013；Epub ahead print.