早期使用替羅非班及抽吸導管對減少急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入無復流的療效

鐘思干 劉 凌 陳愛文 楊 飛 肖 純

(惠州市第三人民醫院心內科，廣東 惠州 516002)

美國心臟協會(AHA) 最新統計數據顯示，急性心肌梗死(AMI)發病率高達1.9%～5.2%〔1〕。目前直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)重建冠狀動脈灌注的最有效方法，然而PCI術后無復流現象，使得AMI患者再梗死、惡性心律失常、心力衰竭和病死率增加，嚴重影響患者的預后〔2〕。本研究觀察PCI的早期即行替羅非班及抽吸導管干預對PCI復流的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2011年5月至2013年5月我院就診的AMI 患者144例，發病12 h且患者同意行急診PCI，確診為急性STEMI，年齡<70歲，隨機分成對照組和觀察組各72例。對照組，男42例，女30例；平均年齡(42.36±11.05)歲；梗死血管分布為右冠狀動脈(RCA)31例，左前降支(LAD)12例、左回旋支(LCX)29例；術前冠狀動脈TIMI血流分級為0～Ⅰ級共68例。觀察組，男39例，女33例；平均年齡(44.30±11.31)歲；梗死血管分布為RCA 34例，LAD 13例、LCX 25例；術前冠狀動脈TIMI血流分級為0～1級共66例。兩組性別、年齡、梗死部位及TIMI血流分級等無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 所有擬行急診PCI 的AMI患者，立刻頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg, 立普妥40～80 mg，在西門子心血管造影系統下完成血管造影及介入治療。經橈動脈或股動脈穿刺置入動脈鞘，指引導管到達梗死相關動脈后，導絲通過病變后立即將血栓抽吸導管送入冠狀動脈內至病變部位，反復抽吸血栓2～4次后，冠脈內推注鹽酸替羅非班10 μg/kg，注意在2 s內“彈丸”式注射完畢，10 min后復查造影并評定冠狀動脈血流速度,繼以0.15 μg·kg-1·min-1靜滴維持至術后12～24 h，根據殘余狹窄情況，選擇球囊，進行擴張，然后置入支架或直接置入支架。對照組患者則先用球囊擴張后發現血栓負荷重才使用替羅非班及抽吸導管。

1.3觀察指標 比較術后10 min TIMI血流分級為3級及TIMI心肌灌注分級(TMP)為3級的比例、校正的TIMI幀數(CTFC)、再梗死發生率。于術前及術后第3天采血，測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、血紅蛋白(Hb)、血小板(Plt)。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者PCI術后情況比較 術后即刻觀察組TIMI 3級和TMP 3級的例數、CTFC顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組再梗死發生率略低于對照組(P>0.05)。見表1。

2.2術前及術后兩組間APTT、Hb、Plt比較 手術前后兩組間APTT、Hb、Plt等各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者PCI術后情況比較〔n=72, n(%)〕

表2 術前及術后兩組APTT、Hb、Plt比較

3 討 論

AMI的治療原則是盡快恢復心肌細胞水平的血液供應，并保持其持續、穩定供應，因此PCI手術的目的不僅包括疏通梗死支，同時還包括心肌組織水平微循環血運狀態的恢復，但部分患者PCI術后會出現無復流現象，主要表現梗死支治療后前向血流明顯減慢，TIMI<2 級，或者即使心臟表面大血管血流恢復TIMI 3級但心肌微循環沒有恢復血流或血流很低，仍會表現為低復流。目前無復流的發生機制還不清楚，臨床上選擇在遠端血管保護裝置，減少無復流的發生，但這些方法的療效不確切，而且增加了手術的操作難度和時間〔3，4〕。

有研究表明交感神經興奮引起小血管收縮、痙攣或心肌細胞水腫造成對血管的壓迫與無復流的發生有關。因此，應用抗Plt和強化抗凝治療以及拮抗交感神經興奮性的藥物，可能有助于減少無復流發生〔5〕。國外大量臨床試驗〔6，7〕結果表明，早期應用Plt膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可改善梗死相關血管的血流，提高TIMI分級，明顯改善PCI術的預后。替羅非班是一種非肽類的Plt膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與Plt聚集過程有關的主要Plt表面受體，通過阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結合，發揮阻斷Plt的交聯及Plt的聚集。本研究于冠狀動脈內直接注射高濃度替羅非班，使其直接作用于冠狀動脈內的新鮮血栓，減少冠狀動脈內血栓負荷。利用替羅非班快速、有效地抑制Plt功能，可充分降低PCI術中機械誘發的冠脈內Plt聚集和新鮮血栓碎裂導致遠端栓塞(DE)的可能，但PCI機械操作過程中除Plt導致DE外，還有碎裂的斑塊、富含纖維蛋白的血栓、血管活性物質可導致遠端血管痙攣。所以，GPⅡb/Ⅲa的預處理僅可能防止部分“慢血流或無血流”的發生。

有報道高血栓負荷多出現在參考直徑大的病變血管〔8〕。既往關于遠端保護裝置的大樣本隨機試驗卻得到陰性結果〔9〕，這提示血栓抽吸中應該注意降低血栓負荷是關鍵，抽吸導管是一種快速交換血栓抽吸裝置，操作系統外徑3.9F，可在6F指引導管內執行，整個抽吸過程持續，無需阻斷冠脈血流，其技術優點是操作簡單、易于掌握，增加了PCI及支架置入的成功率，是治療AMI合并血栓并發癥較理想的方法。對于抽吸操作中必然會帶來的少量血栓脫落和向遠端移位不必過分擔憂，這些小量的血栓即使出現向遠端的移位和微栓塞，也多可在積極的抗凝抗栓藥物治療后通過機體的纖溶作用自溶消失，但是如果大量的血栓在支架植入前未采取有效措施，這些血栓在支架置入后會形成的大量微栓塞并激活Plt，并超越了機體纖溶能力，從而導致PCI術后的慢血流和無復流現象。這更說明在血栓抽吸中降低血栓負荷的重要性，早期足量應用Plt膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑正好可以實現降低血栓負荷的目的。因此早期使用抽吸導管及替羅非班能更好地防止部分“慢血流或無血流”的發生。而吸栓導管的安全性和有效性已為一些臨床研究證實〔10～13〕。

4 參考文獻

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