右眼脈絡膜轉移癌PET/CT顯像1例

孫念龍 趙紅光 關 鋒 林承赫

(吉林大學第一醫院核醫學科，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者，女，61歲。因20 d前無明顯誘因突然出現右眼視物模糊，未經系統診治，病情逐漸加重，于2013年1月21日來我院就診。入院常規檢查：一般情況良好，全身無明顯異常。眼科檢查：視力：右眼，0.12，+1.5DS=0.5；左眼，0.6，-1.00DCA×90=0.8。眼壓：右 12 mmHg，左14 mmHg。右眼眼前節及玻璃體檢查未見明顯異常，眼底示：視盤色正、界清，顳上方視網膜實性隆起，黃斑中心凹反光欠清。左眼前節及后節均未見明顯異常改變。B超：右眼玻璃體內可見帶狀回聲，眼球壁可見弱中回聲團，團內可見血流信號。行后節光學相干斷層成像術(OCT)檢查結果示：右眼黃斑區顳側網膜整體隆起，網膜內低反射信號區。右眼眼底熒光素血管造影(FFA)示：(圖1)動脈期背景熒光見條狀強熒光，視網膜下點狀強熒光，靜脈期網膜下熒光積存。正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)檢查顯示：軀干部最大密度投影圖(MIP)，右眼球后壁見結節狀放射性攝取增高影，大小約0.7 cm×1.0 cm，病灶標準攝取值(SUV)最大值13，CT值41.9 Hu；左側額葉見環狀放射性攝取增高結節影，大小約0.7 cm×0.7 cm，SUV最大值15.1；右肺中葉外側段支氣管開口處見結節狀放射性攝取增高影，大小約2.6 cm×2.6 cm，SUV最大值22.9；右肺下葉后基底段支氣管開口旁另見一團塊狀放射性攝取增高影，大小約2.4 cm×3.0 cm，SUV最大值19.8；縱隔、右側肺門、右側內乳區、腹腔內及腹膜后見較大放射性攝取增高淋巴結影，約2.3 cm×1.8 cm，SUV最大值11.4；右側胸膜及肝被膜見多處結節狀放射性攝取增高影，SUV最大值3.2；全身多處骨骼放射性攝取增高，SUV最大值13.8～24.4，CT未見明確骨質改變。診斷為右肺中葉及下葉肺癌、右眼脈絡膜轉移癌、多臟器轉移癌。后行纖維支氣管鏡活檢診斷為右肺腺癌。

圖1 右眼FFA圖

2 討 論

脈絡膜轉移癌(CM)多見于中老年患者，首發表現可為視物變形、視野盲點、視力喪失、閃光幻覺、眼球突出、眼痛等。國外相關文獻〔1,2〕報道原發灶以乳腺癌(47%～81%)、肺癌(9%～23%)轉移居多，還有其他胃腸道、腎、皮膚、生殖系統腫瘤轉移等。但國內以肺癌轉移多見，這可能與我國的肺癌高發病率有關〔3〕。脈絡膜之所以容易發生肺癌轉移癌考慮有以下幾點原因：(1)脈絡膜有20多支粗大的睫狀后短動脈供血，且各級脈絡膜血管之間有豐富的吻合支交通，加之管腔面積大、血流速度慢，所以癌栓易于停留于此；George等〔4〕研究發現在眼色素層的轉移癌中，轉移多發生在脈絡膜(88%)。(2)與肺癌的病理組織學分型有關，肺鱗癌多經淋巴管轉移，肺腺癌多經血運轉移，因為眼內無淋巴管道，所以癌細胞可經血運轉移至脈絡膜?，F國內外文獻〔5,6〕報道的脈絡膜肺癌轉移病理中也以腺癌占絕大多數。由于CM比較少見，有時又在原發癌確診之前出現，容易漏診、誤診，所以選擇合適的輔助檢查至關重要。常用的檢查手段包括后節OCT、眼部彩超、FFA、吲哚青綠血管造影(ICGA)、CT、MRI及細針穿刺等。眼底檢查多可見一黃色奶油狀扁平隆起，常伴有繼發性視網膜脫離。 A超為中等到高的反射，內部結構不規則。B超為視網膜下彌漫性回聲腫塊 ，邊界不清，常伴有視網膜分離。后節OCT表現為病灶區神經上皮層漿液性脫離，網膜隆起增高，下方的視網膜色素上皮層和脈絡膜毛細血管層信號明顯衰減。FFA的表現根據病灶的多少和大小不同而不同，表現為早期不顯熒光、低熒光或點狀熒光，后熒光逐漸增強，晚期可呈斑駁樣熒光或熒光滲漏，如存在壞死，則壞死部位始終為低熒光，壞死邊緣可出現熒光滲漏。ICGA與FFA的表現較相似，但熒光出現較FFA晚，有時可見一強熒光邊，中心部分呈弱的不均勻熒光。CT顯示眼球后壁扁平狀隆起腫塊或限局性增厚，MRI表現的信號各研究結果不盡相同，T1WI和T2WI像均可以為高、低或等信號〔6～10〕。以上這些檢查均為局部檢查，應用時容易出現漏診、誤診。當病灶較小、隆起不明顯、同時伴有視網膜脫離時，B超、CT檢查不易發現。FFA及ICGA雖可以早期發現病灶，但仍需要與黑色素瘤、血管瘤等相鑒別。而PET/CT為一次檢查，全身成像，利用示蹤藥物反應代謝情況，從分子代謝水平反映腫瘤活性，不容易受復雜解剖結構的影響，且可以將一個部位從形態(CT)到功能(PET)進行診斷，既減少了分離層面觀察病變的誤差也可以發現有無其他臟器的轉移。現有研究〔11〕提出，在腫瘤患者身上，PET/CT可以將腫瘤探測和分期的準確性從8%提升到43%。同時PET/CT對于區分眼色素層轉移腫瘤和原發性眼色素層惡性腫瘤也有較高的特異性，因為眼色素層轉移腫瘤盡管相對較小但PET代謝明顯高于占位較大的黑色素瘤，因此PET/CT既可以早期發現原發病灶及轉移病灶也可以避免一些無效的眼球摘除術、激光治療等。Phelps等〔12〕研究提出PET改變了20%～40%患者的治療方案，為判斷病人的預后提供了幫助。

本例患者提示臨床醫生對于中老年患者以視力下降、視物變形或同時伴有眼痛、視網膜脫離等癥狀就診時，切不可僅以藥物對癥治療，應努力尋找病變原因。若此時發現眼內有可疑占位，也不應在此止步而直接斷定為眼部原發腫瘤，還需提高警惕，考慮占位有無轉移的可能，以利于及時明確腫物的性質和來源。

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