不同術(shù)式對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的影響

竇東梅 張永樂(lè) 李瑞玲

(河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 開封 475004)

老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～61%〔1〕。術(shù)后譫妄可明顯延長(zhǎng)老年住院手術(shù)患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，使老年住院手術(shù)患者的圍術(shù)期死亡率增加〔2〕，對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的控制是降低譫妄對(duì)患者危害的關(guān)鍵所在〔3〕。高齡、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)前認(rèn)知障礙、全身麻醉、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、藥物毒性作用、貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等是髖部骨折術(shù)后譫妄的主要病因〔4～6〕。本研究分析不同手術(shù)方式對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2006年3月至2011年10月老年髖部骨折患者193例，男72例，女121例，年齡75～95歲，其中粗隆間骨折117例，108例行內(nèi)固定術(shù)〔其中鎖定板占81%、動(dòng)力髖螺釘(DHS)占12%、骨肌近端髓內(nèi)釘(PFN)占9%〕，余9例髖行關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頸骨折76例，69例行全/半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，余7例行內(nèi)固定術(shù)(空心釘固定)。按手術(shù)方式共分兩組：內(nèi)固定術(shù)組115例，全/半髖關(guān)節(jié)置換組78例，兩組年齡、術(shù)前并發(fā)癥、認(rèn)知障礙情況、手術(shù)采用硬膜外麻醉或全身麻醉、麻醉方式，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②均系外傷原因?qū)е?；排除?biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重老年癡呆或其他精神疾病患者；②排除多發(fā)傷；③急診手術(shù)，血清鉀、鈉等電解質(zhì)異常以及術(shù)前即有認(rèn)知能力低下和術(shù)后腦血管疾患者；④研究過(guò)程中死亡的患者。

1.2譫妄的確診與程度評(píng)分 譫妄確診采用譫妄量表(CAM)快速診斷，術(shù)后使用精神錯(cuò)亂鑒定方法進(jìn)行評(píng)估?？焖僭\斷譫妄只需以下4個(gè)特征：①急性起病，病情波動(dòng)；②注意力不集中；③思維無(wú)序；④意識(shí)水平改變。確診譫妄需要①、②存在同時(shí)伴有③或④兩者或兩者之一存在。整個(gè)評(píng)估過(guò)程不超過(guò)5 min，具有較高的診斷符合率〔7〕。確診譫妄后，再進(jìn)行譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分(DRS)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目分值從0～4不等，分值越高譫妄程度越嚴(yán)重，最高評(píng)分總分為34〔2〕。記錄首次和末次譫妄的DRS評(píng)分以及譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.3其他與譫妄相關(guān)指標(biāo)觀測(cè)與標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中出血量；②術(shù)后出血量；③術(shù)后低氧血癥情況：動(dòng)脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg，且血氧飽合度(SpO2)≤90%視為低氧血癥；④術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛評(píng)分：術(shù)后分別給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、哌替啶肌注鎮(zhèn)痛。疼痛評(píng)分采用Huskission目測(cè)疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià),無(wú)痛:0分；輕度疼痛:1～3分；中度疼痛4～6分；重度或劇烈疼痛7～10分。⑤睡眠時(shí)間減少：手術(shù)當(dāng)天睡眠時(shí)間減少1 h或增加為無(wú)明顯改變；減少2 h為輕度減少；減少3 h為明顯減少。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、H檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組譫妄發(fā)生相關(guān)因素比較 睡眠時(shí)間減少、疼痛情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

2.2兩組譫妄發(fā)生率、嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間比較 譫妄發(fā)生率、譫妄發(fā)生后首次和末次DRS評(píng)分以及譫妄持續(xù)時(shí)間比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表1 兩組年齡與手術(shù)相關(guān)情況比較

表2 兩組譫妄發(fā)生相關(guān)因素比較(n)

表3 兩組譫妄發(fā)生與DRS評(píng)分比較

3 討 論

高齡患者多數(shù)術(shù)前都有不同程度的貧血和低蛋白血癥，加之手術(shù)創(chuàng)傷引起失血。本研究表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加重高齡患者貧血，而貧血、低蛋白血癥，低氧血癥可引起腦水腫、缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞喪失正常的活動(dòng)能力，出現(xiàn)精神異常癥狀。脂肪栓塞綜合征引起肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓器的插入可使髓腔壓力明顯升高，并破壞髓腔血管，髓腔的脂肪組織成分可被擠入撕裂的靜脈而進(jìn)入體循環(huán)，同時(shí)，由于創(chuàng)傷激發(fā)體內(nèi)某些因子促使脂類代謝紊亂，血漿乳糜微粒懸浮穩(wěn)定狀態(tài)遭到破壞，不斷聚集成較大的脂肪小球脂栓，脂栓停滯于肺內(nèi)為肺脂栓〔8〕，脂肪栓塞多為亞臨床型損害，由此兩種術(shù)式術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率與嚴(yán)重程度的不同可能與脂肪栓塞綜合征相關(guān)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可增加肺栓塞(PE)發(fā)生的可能，非致死的癥狀性PE出現(xiàn)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后近年來(lái)有上升趨勢(shì)〔9〕。PE亦可引起低氧血癥。因此，髖部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)該對(duì)PE加強(qiáng)重視〔10〕。

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