開腹膽囊手術與腹腔鏡膽囊手術術后腸粘連發生率的比較

牛海剛 朱福義 張國鋒

(山西醫科大學汾陽學院外科學教研室，山西 汾陽 032200)

膽囊炎、膽結石是一種常見病，其治療方法多種多樣，徹底的治療方法是外科的膽囊切除手術。傳統的剖腹手術切口長、創傷大、瘢痕大。腹腔鏡外科是微創外科的主要部分〔1〕，微創外科的目的是以最輕微的損傷達到局部和全身內環境最好的調控和穩定〔2〕。腹腔鏡膽囊切除術已成為良性膽囊疾病的首選治療方法〔3～6〕。本文重點探討開腹膽囊手術與腹腔鏡膽囊手術術后腸粘連發生率的差別。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2011～2012年我院收治的108例膽囊手術的患者，包括31例開腹膽囊手術組及77例腹腔鏡膽囊手術組，均滿足腹腔鏡膽囊切除術的適應證：①有癥狀的膽囊結石，慢性膽囊炎；②有癥狀的良性膽囊息肉樣病變>0.8 cm；③伴有糖尿病的無癥狀膽囊結石；④陶瓷膽囊；⑤伴有鐮形細胞病的膽囊結石；⑥老年無癥狀膽囊結石，年齡≥65歲，要求腹腔鏡治療者。排除條件：①不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，B超和膽囊造影未發現膽囊異常；②梗阻性黃疸病因未明確前不應盲目切除膽囊；③嚴重心、肝、腎、肺功能不全或其他嚴重內科疾病不能耐受麻醉和膽囊切除者；④重度肝硬化，門脈高壓癥；⑤膈疝；⑥膽囊惡性病變；⑦急性重癥膽管炎和腹腔內嚴重感染；⑧膽腸內瘺。

1.2腹腔鏡膽囊切除術

1.2.1麻醉選擇 氣管插管全身麻醉。

1.2.2病人體位及手術人員站位 病人取平臥位，置入trocar后，采取頭高腳低、向左傾斜15°～30°體位。術者及扶鏡者站于病人的左側。如果有第四孔，將增加一名助手立于病人的右側。監視器置于病人頭側右方。

1.2.3穿刺孔的位置 傳統的腹腔鏡下膽囊切除術多采用三孔法或四孔法。以腹腔鏡下腹內臟器為定點更合適。

1.2.4手術操作主要步驟 ①進入腹腔后，首先明確重要解剖標志之間的關系。適當分離網膜粘連，確認肝總管、膽總管的大概走行，從開始即嚴密防止損傷；②顯露Calot三角；③分離Calot三角：從近膽囊頸部的位置開始逐步分離，注意在膽囊頸下端與肝管(膽總管)之間的區域進行，盡量遠離膽總管；④膽囊床分離；⑤為防止膽囊床上的小血管出血及迷走膽管瘺，膽囊床的黏膜須予電灼處理；⑥當膽囊破裂，膽汁、石頭漏入腹腔，或者出血后血塊殘留較多時可沖洗2～3遍；⑦當遇有膽囊動脈或膽囊管處理不理想，術后需進一步觀察有無出血及膽汁漏，膽囊炎癥重，充血明顯，分離創面大，或術中腹腔污染可能出現較多滲液滲血等情況，可置入引流管；⑧B孔為5 mm時，用左手鉗夾持膽囊袋頂邊，在鏡子的引導下由觀察孔取出；當B孔為10 mm時，可在鏡子的監視下直接從B孔取出；如膽囊石頭較多、較大，或膽囊壁較肥厚時，必要時可用血管鉗擴大10 mm切口，有時甚至可延長皮膚的切口，防止膽囊袋破裂石頭散入腹腔；⑨10 mm切口一定要縫合筋膜層，防止疝。

1.3觀察指標 比較開腹膽囊手術組與腹腔鏡膽囊手術組術后腸粘連發生率及住院時間。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0軟件，計量資料組間比較采用配對資料的t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

兩組術后腸粘連發生率及住院時間均有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

3 討 論

近年來，腹腔鏡手術設備及器械的發展克服了早期存在的技術問題，借助這些先進的器械和設備，腹腔鏡手術醫師手術技巧也越來越成熟，手術的范圍幾乎囊括了所有膽囊病變的復雜情況。

腹腔鏡借助光導纖維和微型攝像系統進行觀察，優點：①檢查范圍廣泛〔7〕，只要改變鏡頭方向，調整鏡頭斜面、進退鏡頭，幾乎可觀察到腹腔內所有的漿膜面的病變和組織異常。②定位、定性檢查準確〔8〕，無須開腹，隨時可以收集活體標本或腹腔的異常液體及病變組織，進行追索檢查和病理學診斷，為進一步治療提供足夠的條件。③消毒嚴密，不容易引起感染〔9〕。④需要腹腔鏡治療時，只需在腹壁追加1～2個孔即可進行手術治療；在檢查過程中如需一次性根治病因，即可增加穿刺孔，增加操作必用的設備和器械，無須再次施術，避免增加病人痛苦和拖延時間。⑤檢查前無須特殊設備，檢查后無須特別處理即可正常工作和生活〔10〕。⑥腹腔鏡可以讓醫師診斷的同時處理遇到的腹腔疾病。在診斷過程中，采用臍上切一小口約10 mm〔11〕，插入腹腔鏡探查，特別發現肝臟轉移腫瘤時，可使患者及醫師避免盲目的開腹手術；另一方面，腹腔鏡替代了大部分經腹的剖腹探查，即使中轉開腹，也是一次麻醉過程，不會構成更大的創傷。⑦腹腔鏡手術在密閉的腹腔內進行，腹腔內環境受到的干擾很小，保持了相對穩定〔12〕，對腹腔及胃腸道和其他臟器干擾小，對機體免疫功能抑制遠較開腹膽囊切除手術小，患者受到的創傷遠小于開腹手術。一般術后當日或次日可排氣，術后病人6 h即可進全流食和下床活動〔13〕。腹腔鏡手術后患者的恢復時間明顯短于開腹手術，故患者住院日也明顯縮短。⑧腹腔鏡手術采用“后側入路，一鉤到底”的方法，明顯縮短手術時間，有效避免了長時間全麻需要尿管的缺點。腹腔鏡手術無須留置胃管，麻醉過程中僅需輕輕按壓上腹部，防止麻醉氣管插管前加壓呼吸時氣體進入胃內影響手術野和手術操作，起到了留置胃管的作用。

與開腹手術相比，腹腔鏡手術后，患者腹腔粘連極少發生。一般情況下，受損3～4 d后，纖維蛋白滲出受到纖維蛋白溶解酶的抑制，其受損創面被間皮細胞覆蓋修復，易使創傷局部發生粘連。而在開腹手術中，這種創傷因素很多，如局部組織受到術者操作、手術器械的擠壓導致缺血、臟器漿膜層暴露在空氣中出現干燥、術中過多的縫合、腹腔內的血凝塊、大網膜和腹膜黏附創面的趨向以及手術對肝臟和粘連組織的創傷、感染等都會抑制纖溶活性。腹腔鏡手術對腹腔干擾少，沒有紗布或手對組織的接觸、沒有縫線，術中充分沖洗腹腔，因此腹腔鏡手術后患者腹腔粘連遠遠少于開腹手術。

總之，本研究也證實腹腔鏡膽囊手術可顯著降低術后腸粘連發生的風險，并縮短住院時間。

4 參考文獻

1戴雙波，齊 娟.不同年齡患者腹腔鏡膽囊切除術中腎血流量變化的比較〔J〕.中華麻醉學雜志，2011;31(11)：1299-301.

2山長星，陳安平，郭 鑫，等. 全腹腔鏡下保膽取石一期縫合術402例報告〔J〕.中華普外科手術學雜志(電子版)，2012;6(2)：54-6.

3馬海寧，馮變喜.意外膽囊癌手術治療七例分析〔J〕.中華普外科手術學雜志(電子版)，2012;6(4)：61-3.

4王永向，邵欽樹，王元宇. 腹腔鏡膽囊切除術后醫源性膽管損傷的手術治療〔J〕. 中華消化外科雜志，2012;11(5)：482.

5徐安安，胡 海，戴國清，等. 單孔腹腔鏡與常規腹腔鏡膽囊切除術后切口的比較研究〔J〕.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012;5(4)：50-3.

6鄭建瑞，徐立新. 有上腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術臨床分析〔J〕. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012;5(4)：59-60.

7王新波，石玉寶，魯 蓓，等. 腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石術前后膽囊功能的比較研究〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2012;6(15)：195-6.

8莊 明，張文杰，顧 鈞，等. 內窺鏡下逆行胰膽管造影術診斷及治療醫源性膽漏48例〔J〕. 中華臨床醫師雜志(電子版)，2012;6(13)：200-1.

9白 鋼. 腹腔鏡膽囊切除術中膽總管被部分切除一例〔J〕. 中華臨床醫師雜志(電子版)，2012;6(13)：213-4.

10雷 蕾，吳志宏，劉 雷，等. 腹腔鏡意外膽囊癌八例的外科治療體會并文獻復習〔J〕. 中華臨床醫師雜志(電子版)，2012;6(11)：188-90.

11顧其軍，趙立福，趙澤宇，等. SLIPA喉罩在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除手術中的應用觀察〔J〕. 中華臨床醫師雜志(電子版)，2012;6(10)：10036-7.

12王 釗，王佳辰，司亞卿. 80歲以上超高齡膽囊結石合并膽總管結石患者腹腔鏡手術體會〔J〕. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012;5(2)：11-4.

13孫萬林，岳鵬飛. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎332例〔J〕. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012;5(2)：41-3.