政府主導型長期護理保險制度在中國的探索

馬 彥 徐鳳亮

(蘇州科技學院教育與公共管理學院，江蘇 蘇州 215009)

老年人的養(yǎng)老問題在現(xiàn)代社會日益受到關(guān)注，對此問題進行考察，可以發(fā)現(xiàn)主要集中在兩個方面：一是經(jīng)濟，二是護理。各國在養(yǎng)老的問題上所選擇的方式不盡相同。從歷史角度看，這是一個文化的問題，從現(xiàn)實角度看，也可以認為是一個制度安排的問題。我國目前在老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟方面，已經(jīng)取得卓有成效的成績。隨著2009年新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和2011年城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險的實施，每一位老年人都被津貼制度所覆蓋，盡管標準有高低，但的確是政府制度安排上的一個重大突破。而我國在第二個方面即老年人護理上，仍然欠缺相應的政策準備，還未有建立比較完善的老年護理服務(wù)體系。護理服務(wù)社會資源比較短缺，老年人的日常護理仍以傳統(tǒng)的家庭護理模式為主。早在2010年11月召開的全國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)推進會上，民政部副部長竇玉沛表示：“十二五”期間，我國將建立起比較完善的長期照護制度；同時將積極探索建立由政府主導的長期護理保險制度，并鼓勵和引導商業(yè)保險公司開辟長期護理保險業(yè)務(wù)。這一番話說明，作為頂層設(shè)計的制定者們，已經(jīng)對老年人的護理問題開始有所思，并開始有所為了。話語中提到的“由政府主導的長期護理保險制度”可以被認為是老年護理服務(wù)體系中的一項基本制度來建設(shè)。通過政府主導，在我國現(xiàn)有社會保險體系中設(shè)計增加長期護理保險，彌補養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度的不足，提供基本的護理服務(wù)，更好地保障老年人晚年生活質(zhì)量。

1 政府主導型長期護理保險制度建設(shè)的國外背景

所謂政府主導型長期護理保險(LTCI)，就是國家頒布護理保險法律，以社會化籌資方式來分擔老年人口生活護理的費用并提供護理服務(wù)的制度，也可稱為社會化長期護理保險制度。以色列1986年通過了《長期護理保險法》并于1988年實施，是世界上最早實行社會化護理保險的國家。當時的以色列，面臨人口老齡化和社會貧富差距擴大的社會背景，作為對策建設(shè)了該項制度，融匯了其悠久的慈善歷史和對現(xiàn)實問題的解決，使社會保險制度更加完善，也因此成為了世界上社會收入差距最小的國家之一，老年人的生活質(zhì)量普遍得到提高。德國自1994年頒布《護理保險法》以來，強制性護理保險對德國社會的穩(wěn)定發(fā)揮著十分重要的作用。2008年，它又對原先的制度進行了適時的改革以更具完善性。日本1997年為應對人口老齡化所帶來的日益突出的老年人護理問題，出臺了《護理保險法》并在2000年實施，把老年人的護理問題納入到國家整體的社會保障體系中，制度運行平穩(wěn)、正常。在韓國老齡化率超過7% 的2000年，韓國政府在保健福利部下設(shè)了“老年人長期療養(yǎng)保護政策籌備組”，開始進行關(guān)于建立長期療養(yǎng)保障體系的研究與探討。經(jīng)過三年籌備、四年三次階段性試點工作，最終于2008年實施老年人護理保障制度。

綜觀以上各國實施護理保險制度時間有長有短，但是從制度的產(chǎn)生背景來看，主要有三大共性原因：一是都存在比較嚴重的人口老齡化現(xiàn)象，且老齡化程度不斷提高；二是人口老齡化導致需要接受長期護理的人口大量增加；三是各國的家庭結(jié)構(gòu)為少子核心化，家庭養(yǎng)老的照護功能都在逐步減弱。

而目前我國的老齡化形勢同樣嚴峻，呈現(xiàn)老齡化、高齡化、空巢化加速發(fā)展的特征。預計到2015年，我國60歲以上老年人口將達到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%； 80歲以上的高齡老人將達到2 400萬，約占老年人口的11.1%，年均凈增高齡老人100萬；65歲以上空巢老年人口將超過5 100萬，約占老年人口的近1/4，老年人護理問題突出〔1〕。

另外，從護理方式來看，四國都是以家庭護理為主(甚至實行商業(yè)護理保險的美國也在倡導“回到家中去”的理念)。在長期護理保險制度中，以家庭護理為主提供服務(wù)，與我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老文化背景十分符合，易于被我國民眾接受，免除了家庭成員把老年人送出家門護理的負罪感，也減輕了家庭成員的護理負擔，從而增強了家庭和社會的和諧程度。制度提供的護理津貼，在一定程度上也減輕了家庭所承受的經(jīng)濟壓力。

因此，通過研究國外老年人長期護理保險制度，將其成功經(jīng)驗應用到我國老年人護理制度建設(shè)中，是必要和可行的。

2 對我國政府主導型長期護理保險制度基本結(jié)構(gòu)的探索

2.1范圍及服務(wù)對象 考察以、德、日、韓四國的制度，范圍上都將全體國民納入制度體系，這符合了社會保險的基本原則。在服務(wù)對象上，一般以60歲為可申請護理服務(wù)的起始年齡。

我國的制度實施范圍也應設(shè)置為全體國民，這不但能確保資金籌集的充分穩(wěn)定，也避免重蹈我國城鄉(xiāng)分立、碎片化的養(yǎng)老、醫(yī)療保險制度覆轍。在目前城鄉(xiāng)社保制度日益統(tǒng)籌的背景下，城鄉(xiāng)居民皆納入護理保險可以減少日后再需統(tǒng)籌的麻煩，也保證了制度設(shè)計之初在覆蓋人群上無一漏洞。服務(wù)對象可設(shè)定為60歲或65歲以上老年人。若滿足年齡的老年人有護理需求，可提出申請，并經(jīng)過護理程度鑒定部門審查認定后接受護理服務(wù)。

2.2保險費籌集 考察以德日韓四國的保險費籌集情況(見表1)，多以雇主、雇員和國家三方共同承擔繳費責任，以工資收入作為繳費基數(shù)，費率水平各國不一，一般根據(jù)本國的國情對護理保險的收支狀況進行保險精算確定。

我國可構(gòu)建個人和企業(yè)繳付為主，政府財政補貼的籌資機制。籌資模式符合公平和效率原則，具體的籌資比例考慮個人和企業(yè)的負擔能力、老齡化發(fā)展水平及醫(yī)療護理費用等因素測算(有學者經(jīng)過測算，如果按照40歲以上城鎮(zhèn)單位職工參保繳費，則籌資比例為3.3%〔4〕)。

2.3服務(wù)內(nèi)容 考察以德日韓四國的服務(wù)內(nèi)容(見表2)，主要以護理為主、津貼補充的方式，其中護理又分成居家和設(shè)施兩大類別和不同的等級。

我國可以設(shè)置為居家護理、機構(gòu)護理及津貼給付的基本方式。具體的項目可以對我國老年人進行調(diào)查需求分析和參考別國的經(jīng)驗共同確定。根據(jù)對南昌市某一社區(qū)進行的老年人長期護理需求的調(diào)查顯示，300名平均年齡為74.5歲的受試者中，選擇家庭護理占40%，機構(gòu)護理占14%，社區(qū)護理138 人占46%。老年人的長期護理需求主要集中在日常生活照顧(吃飯、穿衣、洗漱)占32%，希望提供上門護理(注射、測血壓、換藥)占38%。在知識需求中，用藥指導占27.3%、飲食指導占30.7%、康復指導占22.7% 及心理咨詢占24.7%〔7〕。

2.4管理和服務(wù)供給體系 考察以、德、日、韓四國的管理和服務(wù)供給體系(見表3)，管理主體一般是政府機構(gòu)為主，也有成立準政府機構(gòu)獨立管理的，如德國。護理服務(wù)多是在政府的監(jiān)管下由非營利和營利組織提供。

表1 以、德、日、韓四國的保險費籌集情況

表2 以、德、日、韓四國護理保險制度的服務(wù)內(nèi)容

表3 以、德、日、韓四國護理保險管理和服務(wù)供給體系

我國的管理主體可以由政府部門現(xiàn)有機構(gòu)承擔，目前我國主要是人力資源和社會保障部門管理社會保險業(yè)務(wù)、民政部門管理老年人福利事業(yè)及社團組織、民辦非營利企業(yè)。從護理保險制度本身來看，屬于社會保險的一種，而它所含的護理服務(wù)又多與民政部門管理的內(nèi)容相關(guān)，可以探索只由一個部門來管理或者兩個部門共同分權(quán)管理的方式，但要符合管理效率原則。服務(wù)供給體系一般可以由非營利和營利組織來提供，在政府監(jiān)管下，適當引入競爭機制，提高服務(wù)水平。

3 對開展政府主導型長期護理保險制度需關(guān)注的幾個問題的探討

在對我國政府主導型長期護理保險制度搭出一個大致的框架之后，我國如果要建設(shè)該項制度，還必須關(guān)注和思考以下的幾個問題：

3.1確立多層次的護理保障體系的理念 政府主導型護理保險制度是核心層次。如同養(yǎng)老保障體系的多層次，社會化養(yǎng)老保險制度只是一個保障基本的制度，還需要補充性養(yǎng)老保險和個人儲蓄來提升整個老年生活水平。同樣，護理保障體系也是一個多層次的體系，其中政府主導的社會化長期護理保險制度是一個基本的層次，也是核心的一項制度。我國社會保險制度建設(shè) “廣覆蓋、保基本、多層次”的經(jīng)驗原則仍然適用在社會化長期護理保險制度的建設(shè)中。

商業(yè)護理保險是從屬地位的補充形式。關(guān)于商業(yè)性護理保險的地位，在中國只能是從屬的補充性角色。中國的保險業(yè)發(fā)展相對滯后，國民的保險意識不強，對商業(yè)保險行業(yè)的信任度也不高，保險深度和保險密度都較低。數(shù)據(jù)顯示，截至2009年底，中國的保險密度121.2美元，位列全球64位，且大大低于全球平均水平595.1美元；保險深度3.4%，位列全球44位，且低于全球平均水平7.0%〔8〕。而且從中國各大保險公司目前商業(yè)性護理保險的業(yè)務(wù)發(fā)展內(nèi)容來看，一般以津貼型現(xiàn)金支付的方式為主，價格較高，只適合中高收入者購買進一步改善其養(yǎng)老質(zhì)量，且現(xiàn)金支付的方式并不是老年人最希望的方式(根據(jù)有關(guān)研究，在以色列適合家庭護理的老年人中有80%更愿意接受服務(wù)，而不愿要津貼)。

家庭照料和社區(qū)護理互助是符合傳統(tǒng)的補充形式。關(guān)于家庭照料和社區(qū)護理互助的角色，屬于我國傳統(tǒng)型的文化體現(xiàn)，主要是基于道德感的支撐，事實已經(jīng)證明在現(xiàn)實的各種沖擊下，顯露無奈和乏力，也只能成為補充性的地位。當然，中國人的親情觀念在老年護理中的作用仍不可輕視，利用得當，可以被社會化長期護理保險制度借力使用。如在德國，其住宅護理中，由家庭成員來護理而耽擱工作的，給予護理補貼〔9〕；2008 年改革又引進了親人護理的舉措，即對于有護理需要的被保險人，其親人在擁有 15 個人以上雇員的公司有權(quán)利享有高達6個月的護理假期(在這個護理假期內(nèi)被保險人的親人無需進行工作，雇主也無需為其支付工資)〔10〕。

3.2建設(shè)社會化長期護理保險制度的配套環(huán)境 首先軟件建設(shè)方面，要保證護理服務(wù)質(zhì)量，必須培養(yǎng)和招攬一些專業(yè)人才，如護士、心理醫(yī)生、研究老年醫(yī)學的專家、管理者和其他一些專業(yè)人士。例如日本老年護理保險的服務(wù)人員分為兩類：一類為福利護理員，另一類為訪問護理員。福利護理員需要正規(guī)的學習，并經(jīng)考試合格后，才能取得上崗資格，他們一般從事專業(yè)性和技術(shù)性相對較強的護理服務(wù)。訪問護理員需要本人親自報名并參加政府出資舉辦的培訓班，也要考試合格后方能上崗。訪問護理員根據(jù)等級進行不同級別的護理服務(wù)。我國《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011～2015)》中已經(jīng)明確提出，要推行養(yǎng)老護理員職業(yè)資格考試認證制度，五年內(nèi)全面實現(xiàn)持證上崗；將加強養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓，有計劃地在高等院校和中等職業(yè)學校增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)和課程，開辟養(yǎng)老服務(wù)培訓基地。這一規(guī)劃的出臺無疑為提升養(yǎng)老護理員的素質(zhì)提供了保證。

其次硬件建設(shè)方面，護理設(shè)施建設(shè)十分重要，包括護理院、社區(qū)護理服務(wù)設(shè)施、居家護理的輔助設(shè)施等。目前我國護理設(shè)施總量不足，在護理機構(gòu)方面，截至2010年底，全國各類養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)占老人總數(shù)比例為1.77%〔11〕。這不僅低于發(fā)達國家5%～7%的比例，也低于一些發(fā)展中國家2%～3%的水平。在社區(qū)養(yǎng)老護理方面，相關(guān)服務(wù)和水平也尚未成熟。在美國有進行基于“無遷移養(yǎng)老”理念建設(shè)的持續(xù)護理型退休社區(qū)和提供日間服務(wù)的托老所等，這些設(shè)施提供集家政服務(wù)與簡單醫(yī)療護理為一體的服務(wù)。我國也可以規(guī)劃建設(shè)這些社區(qū)養(yǎng)老護理的服務(wù)設(shè)施，與護理保險制度的運行相配套。在設(shè)施的建設(shè)上，政府也可以從稅收和信貸方面，給有資質(zhì)開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)以適當優(yōu)惠，允許和鼓勵微利和半營利機構(gòu)進入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。

再次作為輔助性的護理評定工作方面，參保人如果需要護理服務(wù)，首要的問題就是確定其需要哪種級別的護理服務(wù)，所以，根據(jù)參保人的身體狀況和日常生活能力，準確地評估其應獲得的護理服務(wù)等級，對確定護理服務(wù)的給付內(nèi)容至關(guān)重要，而目前我國若要實施護理保險制度就需要建立科學可行的護理程度評定標準，可以探索建立一個專業(yè)權(quán)威的第三方評估機構(gòu)，負責長期護理保險享受條件的甄別、審定工作，采用中性評定機構(gòu)更易于防范道德風險。

3.3重視政府主導型長期護理保險制度的別國經(jīng)驗借鑒 對我國來講，建設(shè)政府主導型長期護理保險制度是一個全新的制度安排，可以充分調(diào)研別國的經(jīng)驗和教訓加以借鑒。而且上文提到的以、德、日三國在實施制度以來，分別都進行了改革，對制度進行了內(nèi)容上的調(diào)整，以確保制度的可持續(xù)性，韓國在其建設(shè)制度之初也充分借鑒了日本的經(jīng)驗。例如，隨著老齡化的日益深入，護理人數(shù)和費用的增加，各國都對制度的財務(wù)平衡進行了調(diào)整，或者提高了繳費率、或者加大了財政補貼力度、或者增加了護理預防服務(wù)的新項目、或者在制度開始時先保守地限制了一些服務(wù)條件，縮小服務(wù)對象范圍，后期再逐步提升等等。那么，我國在制定費率和服務(wù)內(nèi)容標準的時候，需要用發(fā)展的眼光和對我國國情強而準確的預見性，再謹慎而充分地借鑒別國的實施經(jīng)驗。

4 參考文獻

1李立國.發(fā)言稿〔R〕.昆明：全國老齡辦主任會議，2011.

2戴衛(wèi)東.以色列長期護理保險制度及評價〔J〕.西亞非洲，2008；(2)：48.

3丁 純，瞿黔超.德國護理保險體制綜述：歷史成因、運作特點以及改革方案〔J〕.德國研究，2008；23(3)：43-7.

4劉金濤，陳樹文.我國老年長期護理保險籌資機制探析〔J〕.大連理工大學學報(社會科學版)，2011；32(3)：44-8.

5宋金文.日本護理保險改革及動向分析〔J〕.日本學刊，2010；(4)：117.

6田香蘭，〔韓〕嚴基郁.日韓老年人護理保障制度比較與借鑒〔J〕.東北亞論壇，2009；18(2)：58.

7閔 瑰，胡曉瑩.南昌市某社區(qū)老年人長期護理需求的調(diào)查〔J〕.護理學雜志，2010；25(20)：85-7.

8趙曉菲.中國成為世界第七大保險市場〔N〕.證券日報，2011-03-03 (C2).

9和春雷.當代德國社會保障制度〔M〕.北京：法律出版社，2001：160.

10許 嫻，成守珍，葉曉青，等.德國 2008 年護理保險改革的特征與內(nèi)容〔J〕.中華護理雜志，2009；44(8 )：767-8.

11國辦發(fā)〔2011〕60號.社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)〔Z〕.中央政府門戶網(wǎng)站www.gov.cn，2011-12-27.