麻醉鎮靜深度對腹腔鏡下宮頸癌手術患者術后認知的影響

郭 鍵 陳玉花

宮頸癌發病率呈遞增趨勢[1-2]。腹腔鏡手術已經成為婦產科疾病的重要治療手段[3-4]。腹腔鏡手術中主要采用靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉，均能達到理想的效果[5]。靜吸復合麻醉目前被廣泛用于腹腔鏡手術，但靜吸復合麻醉深度會對腹腔鏡下宮頸癌根治術患者術后認知功能產生不同程度的影響。2011年1月至2012年1月我院對60例接受靜吸復合全麻的患者應用簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)方法評定其認知功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年1月至2012年1月60 例接受腹腔鏡下宮頸癌根治術患者60例，年齡49～69歲，平均(46.5±3.5)歲。根據國際婦產科聯盟(2000年)宮頸癌臨床分期標準進行分期。60例患者隨機分為2組：較淺靜吸復合麻醉組(A 組)和較深靜吸復合麻醉組(B 組)，每組30例。A組患者年齡(45.4±4.4)歲，病程(9.5±1.6)年；臨床Ⅰa 2期6例，Ⅰb 1期19例，Ⅰb 2期2例，Ⅱa期3例；鱗癌18例，腺6例，腺鱗癌6例。B組患者年齡(46.4±3.8)歲，病程(8.7±0.4)年；臨床分期Ⅰa2期5例，Ⅰb1期17例，Ⅰb2期4例，Ⅱa期2例，Ⅱb期2例；鱗癌22例，腺癌3例，腺鱗癌5例。每組患者的一般資料，具有可比性(P>0.05)。

1.2 麻醉方案

術前進行標準宣傳教育。術前30 min 肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg。手術間溫度控制在22～25 ℃，監測患者心電圖、無創血壓、心率、血氧飽和度等。靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg 、芬太尼2～4 μg/kg 、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg復合劑量快速誘導，喉鏡直視下插管。氣管內插管，插管后連接麻醉機控制呼吸。術中微量泵靶控輸注(TCI)芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1、維庫溴銨0.03～0.05 mg·kg-1·h-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。A、B 2組實時監測下復合應用七氟烷(1.0～3.0)%。術中調節丙泊酚、芬太尼及七氟烷的輸注速度，保持BIS值相對穩定。A組腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)保持在50～59，B組BIS保持在40～49。術中在補足血容量同時，血壓心率波動超過基礎值(術前1天)30%視為不能耐受。手術結束前30 min，逐步減少麻醉用藥，術畢前5 min 停麻醉藥。待嗆咳及吞咽反射恢復后拔除氣管內導管，送回監護病房。

1.3 手術方案

患者均行腹腔鏡下廣泛性子宮全切和盆腔淋巴結清掃術。患者取膀胱截石位，主要操作步驟：①建立人工氣腹，置入Trocar；②超聲刀切斷卵巢血管；③切斷圓韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜并下推膀胱；④依次清掃髂總、髂外、髂內、腹股溝深和閉孔淋巴結；⑤打開子宮直腸返折腹膜，下推直腸，切斷子宮骶主韌帶及部分陰道旁組織；⑥切除子宮和雙側附件，并從陰道取出；⑦從陰道取出子宮，陰道殘端經陰道縫合，放置引流管；⑧沖洗盆腔，電凝止血，留置腹腔引流管1根，排出CO2氣體，關腹縫合切口。

1.4 監測指標

術畢停藥后記錄患者自主呼吸恢復時間，呼之睜眼，拔管時間，格拉斯哥評分>9 分離開手術室。采用MMSE 測試方法對2組患者認知功能進行測試，總分為30分，下降2分以上為認知功能下降。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行分析處理。比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示并行t檢驗。

2 結果

2.1 2組手術一般情況

2組患者在手術中均未出現異常情況，順利完成手術。術后均未出現并發癥。2組在手術時間，出血量，術后收縮壓和舒張壓方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 蘇醒情況

所有患者無術中知曉發生。較深靜吸復合麻醉組(B組)和較淺靜吸復合麻醉組(A 組)相比，蘇醒時間、話語時間和拔管時間均明顯延長，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間、出血量、蘇醒時間比較

2.3 認知情況比較

拔管后1 h，A組患者MMSE評分低于術前(P<0.05)，拔管后6 h恢復至術前水平；拔管后6 h，B組患者MMSE評分低于術前(P<0.05)，拔管后12 h恢復至術前水平。2組患者拔管后1、12和24 h后MMSE評分無明顯差異(P>0.05)，但在拔管后6 h 有明顯差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者MMSE評分比較

注：▲為與術前比較具有統計學意義，P<0.05；*為與A組比較具有統計學意義，P<0.05。

3 討論

術后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是手術麻醉后重要的并發癥之一，目前受到越來越多的重視。POCD常見于接受大手術、急診手術后患者，主要是指麻醉手術后患者記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有人格、社交能力和技能等社會活動減少等情況發生[6]。臨床實踐證實，POCD會增加術后并發癥、延長住院時間并降低患者生活質量。年齡、創傷強度、手術類型、術中出血和輸血情況等眾多因素都會影響POCD的發生[7-8]。麻醉能影響短時間記憶和長時記憶認知功能，受到廣泛的關注。臨床上最常用的評價POCD的方法是MMSE。與其他方法相比，MMSE 檢測注重精神功能的認知方面，排除了情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡單易行，適用于老年患者術后認知功能的評價。

本研究發現，較深靜吸復合麻醉組(B組)和較淺靜吸復合麻醉組(A 組)術后未出現并發癥，在手術時間，出血量等方面比較無明顯差異(P>0.05)。較深靜吸復合麻醉組(B組)相比較淺靜吸復合麻醉組(A 組)，術后蘇醒時間明顯延長(P<0.05)。采用MMSE評分對2組患者的術后認知功能進行評測，結果發現，較深靜吸復合麻醉組(B組)相比較淺靜吸復合麻醉組(A 組)，術后恢復認知水平的時間明顯延后，說明靜吸復合麻醉對患者的認知功能有一定影響，且麻醉程度越深對其認知功能影響越大。

綜上所述，靜吸復合麻醉對術后認知功能有短暫影響，可引起一過性認知功能障礙，且麻醉程度越深，患者的認知功能受影響的程度越大。由于靜脈麻醉藥具有起效快和對呼吸道無刺激等特點，故常用于誘導麻醉；而吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術后易恢復等特點，故常用于全麻的維持。在全麻的維持中，為了增強麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，輔以鎮靜催眠藥和肌松藥。

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