四肢骨肉瘤患者的治療及預后分析

喻紫晨 肖 兢 徐海聲

骨肉瘤是兒童及青少年期最常見的骨惡性腫瘤，惡性程度高，危害大[1]。目前骨肉瘤以綜合治療為主，患者生存率及保肢率均有了顯著提高[2]。本研究旨在探討四肢骨肉瘤的治療及預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2002年6月-2010年2月間本院收治的、有完整隨訪資料的182例四肢骨肉瘤患者的臨床資料，所有患者均經病理檢查證實。男性112例，女性70例，年齡10～61歲，中位年齡24.5歲。肺轉移者72例，無肺轉移者110例。腫瘤部位：上肢者17例，下肢者165例。182例骨肉瘤最常見的部位為股骨，見表1。Enneking分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期140例，Ⅲ期22例。

表1 腫瘤發生部位構成比例表

部位例數構成比/%肱骨168.8 橈骨10.5 股骨10959.9 脛骨4826.4 腓骨84.4

1.2 治療方法

182例患者中92例行保肢手術，行廣泛或根治性切除術；截肢手術90例，包括改良延長截肢術及普通截肢術等。化療方案以甲氨蝶呤、順鉑、多柔比星及異環磷酰胺為主；規范化療81例(44.5%)，未規范化療101例(55.5%)。

1.3 研究指標

研究指標包括年齡、肺部轉移、手術方式、化療是否規范、性別、腫瘤部位、腫瘤大小及Enneking分期。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 單因素分析

182例患者隨訪時間為34～62個月，3年生存率為58.8%(107/182)。單因素分析結果顯示：年齡、肺部轉移、手術方式、化療是否規范及Enneking分期與患者3年生存率相關(P<0.05)，見表2。

表2 各臨床病理因素與骨肉瘤患者生存率的相關分析

臨床病理指標例數3年生存率/%χ2P年齡/歲 ≤509070.0( 63/90)9.2330.002 >509247.8(44/92)肺部轉移 無11069.1(76/110)12.1750.001 有7243.1(31/72)化療是否規范 是10176.2(77/101)28.5110.000 否8137.0(30/81)性別 男11258.9(66/112)0.0020.962 女7058.6(41/70)腫瘤部位 上肢1758.8(10/17)0.0000.998 下肢16558.8(97/165)腫瘤大小/cm ≥107255.6(40/72)0.5150.473 >1011060.9(67/110)Enneking分期 Ⅰ期20100.0(20/20)14.5620.000 Ⅱ期14062.1(87/140) Ⅲ期220(0/22)手術方式 保肢9278.3(72/92)29.1090.000 截肢9038.9(35/90)

2.2 COX回歸分析結果

將年齡、肺部轉移、手術方式、化療是否規范及Enneking分期進行COX回歸分析，結果顯示：手術方式、化療是否規范及肺部轉移是影響其預后的獨立相關因素，見表3。

表3 COX回歸分析結果

因素 OR95%CIP年齡2.1760.879～4.3500.073肺部轉移6.0631.213～11.3650.026手術方式7.8421.328～15.6240.019化療7.2161.250～13.4280.023Enneking分期1.9840.904～4.2180.082

3 討論

3.1 四肢骨肉瘤預后影響因素分析

本組研究單因素分析結果顯示：年齡、肺部轉移、手術方式、化療是否規范及Enneking分期與3年生存率相關(P<0.05)；COX回歸分析結果顯示：手術方式、化療是否規范及肺部轉移是影響其預后的獨立相關因素。本組骨肉瘤患者最常見的部位為股骨，最少見部位為橈骨，與文獻報道的一致[3]。本組腫瘤部位與患者生存率未見相關性，對于腫瘤部位與骨肉瘤患者的生存率之間是否相關尚無定論，Pakos等[4]報道股骨骨肉瘤患者生存率降低，也有研究并未見腫瘤部位與生存率之間存在關聯，本組上肢骨與下肢骨腫瘤3年生存率無顯著差別。肺部轉移是骨肉瘤預后的獨立風險因素，研究表明出現肺轉移者5年生存率顯著低于未發生肺轉移者，肺轉移是患者死亡的重要原因[3]。日本學者在對發生肺轉移的骨肉瘤研究中發現，肺轉移出現在術前及術后化療期間者生存率顯著下降，對于確診時已經發現肺轉移但術前放療效果理想者患者預后較好[5]，對不同時期肺轉移患者預后是否存在差別及治療方法的探討尚需更多的臨床研究來證實。

3.2 四肢骨肉瘤治療方法

手術治療是治療骨肉瘤的主要方法，充分切除病灶并達到安全有效的邊界切除是手術時應遵循的原則[6]。手術切除邊界廣會顯著降低復發率[7]，理想的手術效果是在病灶的假包膜周圍獲取一個正常組織邊界，切緣應在反應區外超過1 cm，術中假包膜及腫瘤不應暴露。本組保肢手術3年生存率為78.3%，顯著優于截肢組38.9%，本院保肢治療采用人工假體置換術及瘤體滅活再植術，前者肢體功能恢復更為理想，是治療四肢骨肉瘤的理想方法，但是價格昂貴尚無法在我國普及。瘤體滅活再植術操作相對簡單且價格較低，不會產生排異反應，但是骨修復過程引起骨折的機率相對高。本組結果顯示規范化療與未規范化療患者3年生存率分別為76.2%和37.0%，差異有統計學意義。近年來由于新輔助化療的臨床應用使四肢骨肉瘤患者遠期生存率顯著提高，目前認為術前輔助化療是保肢手術成功的重要前提，因為術前規范化療除可減輕患者疼痛痛苦外，更能殺滅微小轉移灶并縮小原發灶，便于手術順利進行[8]。病灶體積的縮小提示腫瘤壞死率高，腫瘤壞死率與患者生存率顯著相關，即腫瘤壞死率高者生存期延長[9-10]。單藥化療治療骨肉瘤效果不理想，聯合化療與手術治療可顯著提高患者遠期生存率[11]，本組采用甲氨蝶呤、順鉑、多柔比星及異環磷酰胺等藥物聯合治療，由于藥物作用機制不同，因此對不同細胞周期的腫瘤細胞均具有殺滅作用，在提高臨床療效的同時減少耐藥性的發生。老年人對化療耐受性差，目前對于老年骨肉瘤患者是否應該積極化療尚存在爭議[12]，本組老年患者只有2例，國內也缺少相關研究數據，關于老年骨肉瘤患者化療與生存率的關系尚需進一步研究證實。

綜上所述，新輔助化療聯合保肢手術可延長四肢骨肉瘤患者生存期，充分切除腫瘤可改善患者預后。

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