老年重型顱腦損傷急診手術麻醉效果分析

李 燕

云南省盈江縣人民醫院麻醉科，云南盈江 679300

近年來，高能量創傷的發生比例隨著社會活動漸趨多元化而顯著增加，加之人口老齡化社會進程加劇，老年重型顱腦損傷人數呈逐年增多趨勢[1]。老年人病理生理相對特殊，機體各項器官和組織呈衰退狀態，代償能力和功能儲備下降，且有多種基礎疾病存在，故與其它年齡段同類型創傷患者比較，在預后上有一定差異性，對麻醉的效果有更高的要求，是預防繼發性損害，保障手術成功實施，提高生存質量的關鍵[2]。本次共選取40例老年重型顱腦損傷患者（老年組）和40例中青年重型顱腦損傷患者（中青年組）作研究對象，均為我院2010年2月—2013年2月收治，全部在全身麻醉下行急診手術，對兩組預后情況回顧性分析，現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選取40例患者為老年組的研究對象，男29例，女11例，年齡 65～82 歲，平均（71.9±6.2）歲，平均體重（53.8±9.2）kg，瞳孔散大6例，復合傷2例，GCS評分3～5分5例，6～8分35例。慢性疾病：高血壓9例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例。中青年組共選取40例患者作研究對象，男30例，女10例，年齡19-60歲，平均（40.3±11.9）歲，平均體重（60.5±9.8）kg，瞳孔散大 6 例，復合傷2例，GCS評分3～5分6例，6～8分34例。慢性疾病：高血壓2例，糖尿病1例，慢性支氣管炎1例。兩組顱內血腫均經術前CT檢查證實，除兩組慢性疾病有明顯差異外（P＜0.05），其它一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用血腫清除加去骨瓣減壓術和顱內血腫清除術治療，均采用全身麻醉，行麻醉快速誘導，取異丙酚1.5～2mg/kg（低血壓者改為咪唑安定 0.1mg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg），芬太尼（4μg/kg），維庫溴胺0.1mg/kg靜注。患者均按飲食處理，對環狀軟骨行壓迫操作，在氣管插管成功、氣囊充氣后解除壓迫，手術過程中PaCO2維持在4～4.7kPa，術中呼吸進行控制，取維庫溴銨間斷靜注，取異丙酚、芬太尼按需靜脈微量泵注射，并取異氟醚復合吸入行維持麻醉，手術結束后行氣管切開或氣管導管留，并行完善的呼吸支持，加強生命體征觀察。

1.3 統計學分析

數據統計采用統計學軟件SPSS 13.0版進行分析，行t檢驗表示計量資料，行χ2檢驗表示計數資料，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

兩組低氧血癥率無明顯差異，低血壓率老年組高于中老年組，輸血率及死亡人數均高于中老年組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床情況比較[n(%)]

3 討論

老年重型顱腦損傷患者病情變化快，病情危重，有相對較差的預后，用于急救和麻醉前評估病情的時間較少。但需對患者即往史、創傷情況行詳細了解，并實施完善的體格檢查，對神經系統功能、氣道狀況、循環狀態、呼吸狀況行迅速評估，檢查損傷合并，可為麻醉處理和病情判斷提供依據[3]。應早期即開展循環功能、呼吸功能支持，據相關研究顯示，患者在顱腦創傷后若有效救治時間若在1h內，若術前對低氧血氧、低血壓進行糾正，確保呼吸道通暢，可使預后明顯改善。并行完善的麻醉準備，以創傷利于手術開展的條件，提高救治效果。

就麻醉誘導與維持展開分析，因老年患者機體增加了對全麻藥敏感性，減慢了藥物清除、代謝時間，與普通成年人比較，藥物用量明顯減少，且明顯增加了低血壓在麻醉誘導期的發生率及嚴重程度。故選取合適的麻醉誘導藥物，并對給予速度行正確把握，對老年重型顱腦損傷患者的救治意義重大。本次選取依托咪脂、咪唑安定等對心血管有較小影響的藥物，為維持各項血流動力學指標的穩定進行，依據低濃度、小劑量緩慢分次靜注原則，避免嗆咳、低血壓，并防止發生繼發性腦損傷。行麻醉維持時，以靜脈復合麻醉或異丙酚復合吸入1%～2%異氟醚為宜，經研究表明，異丙酚具有腦保護作用，可使腦血流量降低，并使腦氧代謝率和顱內壓降低，減少腦氧耗，從而抑制氧自由基的產生。

同時，在重型顱腦損傷后低氧血癥的發生率高達30%，低氧血癥使腦血腫和腦缺氧直接加重，引發不良后果及繼發性腦損傷，加重死亡率。本次研究中，兩組低氧血癥雖無統計學差異，但老年組發生率顯著高于中青年組，老年組死亡率也呈較高水平。主要因老年患者咽喉肌在一定程度上呈松弛狀態，使呼吸道的護性反射大大的減弱，突發顱腦損傷后易有舌后墜及誤吸發生。同時，老年患者有慢性阻塞性肺疾病合并或呼吸功能減退，圍術期易誘發低氧血癥，故需加強早期重型顱腦損傷老年患者的呼吸管理，如急診科處理及院前處理等，對呼吸道通暢的維持起到了有利作用，保證氧供，盡早行氣管插管，對低氧血癥進行預防和治療，是首選的對重型顱腦損傷搶救的環節。

患者重型顱腦損傷后，因合并多發傷或術前脫水，致血容量不足。老年人因合并高血壓或心血管代償能力下降，易有低血壓發生，本組年齡老年組低血壓比例明顯高于中青年組，在任何病程階段發生的高血壓均提示預后不良，對術前已有創傷性休克存在的患者，除針對病因加強治療外，在最初復蘇階段取平衡液迅速擴容，從而改善患者的循環功能，使承受手術麻醉能力提高，依據需要可取血管活性藥物應用，盡量將血壓升至正常水平，為維持有效的腦灌注壓，需將收縮壓控制在90mmHg以下。在一定程度上老年患者心血管功能儲備有降低表現，機體調節能力下降，在掀開骨瓣時部分老年重型顱腦損傷者血壓出現驟降，在開顱前宜適當早期行擴容處理，避免有低血壓在術中發生時再行擴容，輸血指征可適當放寬，本次研究中老年組輸血率明顯高于中青年組。同時，需采取有效措施對顱內壓進行控制，為手術麻醉重點內容，可通過維持呼吸道通暢，調整體位，脫水利尿等降低顱內壓，保障患者生命安全。

綜上，依據老年重型顱腦損傷患者特點，在急診手術中行針對性的麻醉處理，可保障手術成功實施，并降低不良事件和死亡率，確保生命安全。

[1]孟春，劉剛，王亞欣，等.丙泊酚和咪噠唑侖對老年顱腦損傷患者皮質醇水平的影響[J].中華老年醫學雜志，2012，31(3):208-209.

[2]Yetkin G,Oba S,Uludag M,et al.Effects of sedation during uppcr gastrointestinal cndoscopy on endocrine response and cardiorespiratory function[J].Braz JMed BiolRes,2007,40:1647-1652.

[3]候麗宏，寧養紅，李曉勤.丙泊酚復合雷米芬太尼靶控輸注在老年肝癌患者射頻消融術中的應用[J].中華老年醫學雜志，2010（29）：579-581.