老視手術治療的實驗研究

徐志剛，孫 鵬，任永波，王冬蘭

(佳木斯大學附屬第一醫院眼科，黑龍江佳木斯154003)

老視是隨年齡增長必然會發生的現象，當人年屆40歲以后，視力調節機能開始衰退，看近處物體的清晰度也愈來愈降低。老視雖不是致盲眼病，但它給中老年人群帶來了諸多不便，使人們喪失了一定近距離工作的能力。傳統的調節理論認為，隨著年齡的增長，晶狀體逐漸硬化，彈性下降，或是由于睫狀肌萎縮而造成的。因此，在治療上只能通過配戴老視眼鏡來矯正。本文以Schachar調節假說為基礎，在兔眼上進行了鞏膜擴張術，探討鞏膜擴張手術治療老視的可行性及其可能的作用機制，為開展老視手術提供更經濟、安全有效的新方法。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

選擇健康有色家兔20只，體重2.5～3.0kg，兔齡8個月左右，由佳木斯大學實驗動物中心提供。SRP鞏膜隧道內植入PMMA材料，所有動物均以右眼作為手術眼，左眼為正常對照，全部手術均由一人操作。

1.2 術前檢查和測量

正常組采用耳緣靜脈注氣法處死后立即摘除眼球，福爾馬林固定后進行正常值測定。本實驗參照Okihiro Nishi等的方法，電腦驗光儀測量實驗各組術前兔右眼的屈光度，用4%的匹羅卡品誘發兔眼的調節，1h后測量晶狀體形狀改變后的屈光度，兩次之差確定為調節幅度。采取單盲法，重復5次，取其均數為最終結果。

1.3 SEB的制作

醫用PMMA材質在顯微鏡下制成4.5mm×1.2mm×0.6mm的SEB(美國Presby公司生產)，各個邊緣圓滑，高壓消毒后備用。

1.4 麻醉

全麻用硫酸阿托品0.04mL/kg，氯胺酮20mg/kg，氯丙嗪10mg/kg三種注射液行兔肌肉注射。

1.5 手術方法

將兔固定于兔臺上，鋪無菌敷料暴露右眼。開瞼器開瞼，結膜囊內滴1%地卡因表面麻醉，手術在顯微鏡下進行。沿角鞏緣自10點至1點位將球結膜沿角膜緣剪開，并在12點位垂直剪開結膜；自4點至7點位將球結膜沿角膜緣剪開并在6點位垂直剪開結膜；分離結膜下組織，暴露鞏膜；電凝止血后，游標卡尺測量前睫狀鞏膜環直徑。實驗組用特制標識器標識 1：00、4：00、7：00 及 10：00 位距角鞏膜緣 1.0mm 處相距4mm的四對鞏膜切口；作四對300μm深、1.2mm長的鞏膜垂直切口，用特制隧道刀分別作4mm長、1.2mm寬的板層鞏膜環帶隧道，各植入一條PMMA材料，共四條。游標卡尺測量手術后前睫狀鞏膜環直徑。

1.6 術后處理

術后局部滴抗生素和皮質類固醇滴眼液，日4次，共3周。常規裂隙燈及眼底檢查，比較術眼和正常對照眼的不同。術后1天、1周及1個月時，測量屈光度及調節幅度并與術前進行比較。

1.7 顯微鏡觀察及病理組織學檢查

術后1個月，處死動物，摘除眼球，游標卡尺測量前睫狀鞏膜環直徑，進行顯微鏡觀察及病理組織學檢查。

1.8 統計學分析

采用均數±標準差()表示。

2 結果

手術前后實驗組在縮瞳前與縮瞳后的屈光度改變有顯著性差異。術前驗光結果所有兔眼均為遠視，手術后兔眼均有不同程度的向近視發展的趨勢。其中實驗組隨時間延長遠視度數逐漸下降，術后1個月時實驗組遠視度數仍較術前明顯下降。在局部滴用4%匹羅卡品1h后，術前所有兔眼均呈遠視。而術后則變為近視，各組向近視發展的趨勢更加明顯，不同時期屈光度變化趨勢則與用藥前基本相同。手術前后調節幅度亦有明顯改變，術前的調節幅度極微，尚不足0.25個屈光度，術后的調節幅度均有不同程度的增加。術后第一天增加明顯，隨后則表現為逐漸下降趨勢。病理組織學檢查發現，PMMA擴張帶位于鞏膜隧道內，與正常鞏膜組織由新生的單層扁平細胞分隔，周圍無炎癥細胞浸潤。

表1 實驗組局部應用4%匹羅卡品前和1h后屈光度的改變

3 討論

3.1 鞏膜擴張手術的基礎

1992年美國人Schachar提出其調節假說以及根據該假說而實施的鞏膜擴張術，使得在鞏膜上施行手術來試圖逆轉老視的進程曾一度成為熱點。Schachar調節假說認為：當調節時，睫狀肌收縮，前、后部懸韌帶松弛，赤道部懸韌帶緊張，從而使晶狀體赤道部張力增加，晶狀體周邊部變扁平，而晶狀體中央部變凸，導致晶狀體中央屈光力增大。晶狀體直徑隨年齡增長而增大，每年約增大20μm，使晶狀體赤道部與睫狀肌之間的空間距離縮短，前放射狀睫狀肌纖維張力減小，作用于晶狀體赤道部的牽張力下降，因而調節變得日漸困難，出現老視。本實驗正是根據Schachar的老視調節理論設計，立足于擴張晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間，使前部睫狀肌緊張，增加其對晶狀體赤道部的牽張力，以增加晶狀體懸韌帶調節的功能，改變晶狀體的曲率，從而增加調節幅度。鞏膜擴張手術主要是為了獲得前睫狀鞏膜環的擴張，從而使睫狀體與晶狀體赤道之間的距離拉大。鞏膜的組織學特點決定了鞏膜的可擴張性。

3.2 實驗動物的選擇與調節儲備量的測定

選用兔作為實驗對象的原因是其眼的結構與人類大體相似，由眼球壁和一套折光系統構成。兔眼的眼球壁由3層膜構成：外層為纖維層，由角膜和鞏膜構成；中間一層稱脈絡膜，脈絡膜前面的部分為睫狀體；內層為視網膜。兔的睫狀體亦由睫狀突和睫狀肌兩部分構成，睫狀肌收縮可以調節晶狀體的凸度。兔眼的調節機制與人類也有相同之處，都是通過睫狀肌的收縮，改變晶狀體的彎曲度來進行視覺調節。調節幅度或調節力是指眼的靜態屈光與最大調節時屈光之差。兔眼的靜態屈光可以用剪影的方法測得，為獲得兔眼的最大調節，我們局部應用4%的匹羅卡品滴眼。匹羅卡品學名毛果蕓香堿，能直接激動 M膽堿受體，引起縮瞳和調節痙攣。此濃度的匹羅卡品能引起睫狀肌最大量的收縮，晶狀體懸韌帶放松，晶狀體變凸，屈光度增加，只適于視近物，從而模擬人眼的調節。

3.3 鞏膜擴張手術的機理

鞏膜擴張術是以Schachar調節假說為基礎的一種老視逆轉術。應用植入鞏膜層間的鞏膜擴張帶的張力向外擴張前部鞏膜，重新增加睫狀肌與晶狀體赤道部之間的生理空間使前睫狀肌纖維重新恢復張力，使已失去的調節力得以恢復。本實驗證實了SRP手術后鞏膜明顯擴張，調節幅度亦明顯增加，但其所獲得的調節力與鞏膜擴張的程度并無線性關系。通過大體解剖觀察發現，PMMA植入處內側的鞏膜向內凸出，我們推測PMMA植入條的位置并非鞏膜擴張處。只要植入安全可靠的材質，都可起到局部擴張的作用，增加了調節力。角膜內屈率半徑的變化也可能是鞏膜擴張術矯治老花眼的機制之一。鞏膜擴張術對老視改善的效果仍值得進一步探討。

3.4 鞏膜擴張手術的安全性

本實驗中手術組所采用的手術方法，是從擴張睫狀體相應部位的鞏膜著手，通過在鞏膜壁上植入鞏膜擴張帶，使前睫狀環部位球壁周長增加，使睫狀體與晶狀體赤道之間的距離拉大。由于手術在結膜和前部鞏膜上進行，手術相對安全，但要求手術技巧較高，隧道深度、長度、寬度均要求一致，否則會造成術后散光，降低手術效果。因此，使用標準化的專用器械可提高手術效果。鞏膜擴張手術更加簡單、安全可靠。

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