人工股骨頭置換術應用于股骨轉子間骨折的臨床療效

呂明波

(德州市人民醫院骨科，山東德州253014)

股骨轉子間骨折是指發生于小轉子下緣與股骨頸基底部間的骨折，好發于伴有較重的骨質疏松癥的高齡患者，伴隨著我國人口老齡化，發生股骨轉子間骨折的發病率呈逐年遞增趨勢，早期手術治療已被人們廣泛接受。但治療目前仍存在一定的爭議，內固定、關節置換等方法臨床報道均廣泛［1］。有研究認為，動力髖螺釘因能加壓骨折端，因此，臨床多用于股骨轉子間骨折的治療，但該方法可增加患者的痛苦，不利于骨的愈合，容易誘發螺釘過度滑動、股骨頭穿孔、術后移位等嚴重并發癥的發生，成功率較低，僅為75%，對于伴有老年慢性疾患的高齡患者，為了避免因長期臥床及制動帶來的各種并發癥，能使肢體恢復至傷前狀態，我科采用人工股骨頭置換術應用于股骨轉子間骨折，取得滿意效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2011-12～2013-03收治的股骨轉子間骨折患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，均為行走時意外滑倒摔傷，經X線攝片診斷明確，均為新鮮骨折，同時伴有骨質疏松癥，傷前大部分都能生活自理或部分自理；其中觀察組男15例，女15例；年齡65～83歲，平均72歲；來院就診至手術時間為1～4d，平均2d；左側骨折19例，右側骨折11例，骨折按Evans分型，Ⅲ型15例，Ⅵ型10例，V型5例。所有患者均并有各種不同程度的內科疾患，其中，心血管系統疾病10例，內分泌系統疾病8例，呼吸系統疾病6例，消化系統疾病3例，神經系統疾病1例，其他2例。術前攝標準骨盆X線平片，根據健肢股骨頭頸部松質骨的骨小梁情況，進行Singh指數測定，Singh指數Ⅲ度16例，Ⅱ度14例。對照組男14例，女16例；年齡67～85歲，平均75歲；來院就診至手術時間為2～6d，平均4d；左側骨折16例，右側骨折l4例，；骨折按Evans分型，Ⅲ型17例，Ⅵ型11例，V型2例。所有患者均并有各種不同程度的內科疾患，其中，心血管系統疾病12例，內分泌系統疾病6例，呼吸系統疾病4例，消化系統疾病2例，神經系統疾病3例，其他3例。Singh指數Ⅲ度15例，Ⅱ度15例。兩組患者在性別、年齡、就診時間、骨折部位、骨折分型、合并癥等方面比較，差異沒有統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理：患者入院后患側肢體可進行短暫的骨牽引或皮牽引，以緩解疼痛。與患者及其家屬積極溝通，詢問患者的一般資料，完善各項術前輔助檢查，包括：血氣分析、血生化、篩查四項、心電圖、心臟彩超、X線、胸片、髖關節正位片等，必要的情況下，請專業科室會診，共同處理并存病。術前應先對原有疾病進行積極有效的治療，評估各臟器器官功能時由于是老年患者，因此不能要求指數最好，應根據臥床時間、受傷時間以及可能誘發發的并發癥全方位評估。高血壓患者舒張壓控制小于90mmHg，貧血患者血紅蛋白不低于80g/L，糖尿病患者的空腹血糖控制在11mmol/L以下，慢性阻塞性肺氣腫患者血氧飽和度大于90%以上。經術前科室或小組進行討論、評估排除絕對手術禁忌證后，即可進行手術。

1.2.2 手術方法：觀察組給予人工股骨頭置換術，氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，患側在上。髖關節后外側切口，切口適當向遠端延長，約12cm，鈍性分離肌肉組織，注意保護坐骨神經不受損，沿臀大肌纖維方向鈍行分開臀大肌，骨膜外顯露股骨轉子周圍，切斷外旋肌群及后關節囊，必要時可切斷臀大肌止點，小轉子上1.5cm鋸斷股骨頸并取出股骨頭，復位大小轉子骨折塊，暴露股骨頸后判斷股骨頸、股骨距位置。并行雙股鋼絲捆扎或張力帶鋼絲固定。若股骨粗隆骨折塊較大且附著肌肉應予以保留，避免骨缺損過多，如果移位不明顯，可按常規行股骨頸截骨；從小到大依序擴大股骨髓腔，試行股骨假體柄插入，評估插入位置及穩定性，準備股骨髓腔時，骨折需要暫時復位，以保證在髓腔中心擴髓［2］。取出假體柄，髓腔內填入骨栓子，調和骨水泥，工作生效后注入股骨髓腔內。足背朝下并平行于地面，以患肢屈膝90度，小腿的垂直面為額狀面基準來確定股骨頸前傾角，采用假體試模檢查髖關節窩的人工股骨頭健側與患側肢體長度，股骨頭直徑需大于人工股骨頭直徑約2mm，用骨水泥重塑、充填股骨缺損區，翻開骨折，將滲入骨折間的骨水泥去除，股骨矩缺損者可用骨水泥代替重建股骨矩，加壓固定至硬固，根據測量股骨頭直徑大小，選擇人工股骨頭假體，裝配后復位，檢查其穩定性、留置引流管。對照組給予動力髓釘內固定術。

1.2.3 術后處理：術后患肢外展30度，中立位，丁字鞋防止內旋，漆下墊薄軟枕。術后3～5d為預防感染需使用抗生素，為避免出現深靜脈栓塞，低分子肝素鈣應用10d，術后第1天行股四頭肌功能鍛煉、CPM治療，積極治療原發病，預防肺部感染，鼓勵患者進行擴胸運動和深呼吸，以減少并發癥發生，1周后可在幫助下應用扶助行器，逐步負重行走。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，并以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的術后并發癥顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術后并發癥發生情況比較(n=30)

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年病患者也在逐漸增多，成為社會關注的重要問題之一。由于老年人骨質疏松，協調能力及反應性較差，在運動時容易跌倒導致股骨轉子間骨折。股骨轉子間骨折成為高齡患者的常見病和多發病，加上患者年紀大，多數合并各種內科疾病，長時間的臥床容易并發如肺部感染、泌尿系感染等疾病加重等，治療難度大并且治療效果不理想，老年患者的病死率也較高。老年患者股骨轉子間骨折后使用長期牽引的方法治療，容易造成老年患者廢用性肌萎縮和關節功能障礙，嚴重影響老年患者后期肢體功能的恢復，臨床效果差。目前國內外許多學者認為對于老年股骨轉子間骨折患者非手術治療病死率高，而傾向于手術治療。據相關資料統計，老年股骨轉子間骨折患者的死亡率高達18%～25%，越早對其進行手術，老年患者的治療效果越好［3］。目前對老年不穩定股骨轉子間骨折早期手術治療已被人們廣泛接受，早期手術能顯著降低死亡率，還能夠使老年患者早期下床活動，減少因長期臥床引起的并發癥，提高患者生活質量。對于老年患者若手術推遲3d，老年患者的死亡率會增加一倍以上，所以對老年轉子間骨折患者在其身體條件允許的情況下應積極治療原有疾病，盡可能采用手術治療。目前臨床上治療老年股骨轉子間骨折常用的術式有動力髖螺釘、股骨髓內釘、雙動人工股骨頭等。以動力髖螺釘和股骨髓內釘為代表的內固定術治療上，具有手術時間短、可控性加壓股骨骨折斷端等優點，但在對于老年股骨轉子間骨折患者使用內固定術治療有較高的失敗率，失敗率較高的主要原因是高齡老人往往有較明顯的骨質疏松、未進行解剖復位，加之自身的一些其他疾病等因素的影響，術后螺釘容易穿出及過度的滑動后方的皮質常出現移位，難以達到理想的牢固固定，同時骨折端因加壓作用可發生分離，導致骨折愈合慢甚至難于愈合。通過這種手術治療的老年患者往往達不到早期功能鍛煉的要求，老年患者在術后負重鍛煉時，螺釘有切割股骨頭或脫出的危險，內固定的治療效果較差。目前臨床上治療老年股骨轉子間骨折最為常用的術式為人工股骨頭置換術，該種術式內固定緊密牢靠，手術時間明顯短，切口小，出血少，支持關節早期負重、活動，特別是對于有嚴重骨質疏松的患者、基礎疾病較多、不能耐受長時間臥床的老年患者在術后能夠早期下地行走活動，可顯著降低因臥床引起的并發癥和病死率，且無需反復手術，亦無需長期住院、臥床休息，避免較長時間臥床帶來的廢用性肢體功能障礙，術后負重行走時間早且長，有利于肌肉、關節功能的恢復，其療效優于內固定術。本文研究表明，觀察組患者的術后并發癥顯著低于對照組，差距具有統計學意義(P＜0.05)。綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折患者，使用人工股骨頭置換術創傷小、手術危險性低、恢復快、無需長時間臥床，能夠早期下地負重，減少并發癥的發生，有效的避免了廢用性肢體功能障礙，大大提高了老年患者術后的生活質量，值得臨床大力推廣應用。

［1］孫曉，王國平，盂春，等.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間復雜骨折［J］.中國骨傷，2009，22(1)：43 44

［2］劉峰，吳國兵，王寶奎.微創經皮加壓鋼板治療股骨轉子間骨折43例臨床療效［J］.中國中西醫結合外科雜志，2013，35(3)：317 319

［3］華敏良，姚練波，曹燕明.人工股骨頭置換術在高齡老人股骨轉子間骨折的應用體會［J］.中國醫藥指南，2013，8(19)：245 246