內科胸腔鏡聯合中心靜脈導管引流在滲出性胸腔積液中的應用

白黨強，周 瑞

(延安市寶塔區人民醫院呼吸內科，陜西延安71600)

對于滲出性胸腔積液，臨床上多數通過血液、胸水化驗及胸水病理細胞學檢查、經胸壁胸膜活檢等常規技術手段明確診斷，但仍有部分難以明確診斷，故目前采用內科胸腔鏡胸膜活檢進一步明確診斷，但內科胸腔鏡檢查均需術前先行人工氣胸，術后常規普通胸腔閉式引流，整個過程較為繁瑣且費時。為此，我們采用內科胸腔鏡聯合中心靜脈導管引流解決這一問題，取得良好效果，明顯節約了術前準備時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部60例均為我院2006-05～2013-05收治的滲出性胸腔積液患者(按Light診斷標準符合滲出液［1］)，經常規血液、胸水化驗及及胸水病理細胞學檢查等不能明確診斷者共60例，年齡17～81歲，平均46歲，其中男40例，女20例。隨機分成兩組，治療組30例，對照組30例。

1.2 治療方法

所有患者術前均查血常規、凝血全套，血小板計數減少及凝血機制異常者除外(所有患者血常規及凝血全套均未見異常)，所有患者均取健側臥位，頭下墊一枕頭，健側胸壁下輔以支撐墊支持，上臂上舉抱頭，盡可能使肋間隙擴大，采用奧林巴斯電子胸腔鏡進行操作，一般選擇患側腋中線至腋后線第4～6肋間或以B超定位最佳穿刺點為進鏡部位，常規消毒，鋪無菌孔巾，用適量2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤麻醉達壁層胸膜，用解剖刀在所選擇的肋間隙中平行于肋間隙切開皮膚8～10mm的切口，用止血鉗鈍性分離至壁層胸膜，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入，有突破感時表示套管針進入胸腔，拔出內芯，沿套管針插入胸腔鏡并緩慢間斷抽吸胸水，間斷使空氣進入胸腔，使胸腔內壓保持平衡，防止縱隔擺動；按照內、前、上、后、側、下的順序詳細觀察壁層和臟層胸膜、橫膈、縱隔以及切口周圍胸膜，選擇可疑部位，直視下多部位活檢。

治療組患者術前行中心靜脈導管胸腔置入術(即微創胸腔閉式引流術)，沿中心靜脈導管注入適量滅菌注射用水或生理鹽水(一般為500mL左右)，利用便攜式超聲儀在檢查床邊動態復查胸水，使健側臥位時患側胸腔胸水深度在8～10cm，術后全層縫合皮膚切口，利用中心靜脈導管進行微創胸腔閉式引流術。對照組患者術前先行人工氣胸，動態復查健側臥位胸部X線片，使胸壁與肺之間的距離最少10cm，術后縫合皮膚切口，并固定帶側孔的乳膠管進行普通胸腔閉式引流。

1.3 評定標準

術前準備時間計算方法：治療組從術前沿中心靜脈導管注入適量滅菌注射用水或生理鹽水開始計時，對照組從術前進行人工氣胸開始計時，二者均以開始內科胸腔鏡術前消毒為止，以分鐘為單位。

1.4 統計學方法

采用按患者就診順序編號完全隨機化分組、標準對照，采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料組間比較根據方差是否不等(即方差齊性檢驗)，決定是采用t檢驗，還是近似t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前準備時間

計量資料經方差齊性檢驗(即F檢驗)，還不能認為治療組與對照組術前準備時間的總體方差不等，故采用總體方差相等的t檢驗，兩組術前準備時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，可認為治療組的療效明顯優于對照組。見表1。

表1 治療組和對照組術前準備時間(n=30，min)

2.2 不良反應

住院治療期間治療組皮下氣腫發生率為3.33%，對照組為26.27%，兩組皮下氣胸發生率的比較，采用χ2檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，可認為治療組的皮下氣腫發生率低于對照組。治療組氣胸均為少量皮下氣腫，予以持續吸氧，未作特殊處理，均好轉；對照組皮下氣腫，多與乳膠引流管固定不牢固，向外牽拉致使其側孔位于胸壁軟組織中所致，調整引流管位置后好轉。見表2。

表2 胸腔鏡術后兩組的皮下氣腫發生率的對比

3 討論

滲出性胸膜炎所致的胸腔積液，經過各種常規化驗檢查(包括經胸壁胸膜活檢)，臨床仍有大約20% ～30%［2］的胸腔積液原因不明，而原因不明胸腔積液中多疑為胸膜繼發性惡性腫瘤、胸膜間皮瘤及結核性胸膜炎等，對于原因不明胸腔積液，臨床多采用兩種辦法，一種是臨床動態觀察，另一種是積極行內科胸腔檢查；對于可疑癌性胸腔積液，采用臨床動態觀察容易延誤疾病診治，甚至進一步可能危及生命；Boutin等［3］對150例癌性胸水患者行三種檢查比較，經胸水細胞學及針刺胸膜活檢陽性率僅為40.3%，而胸腔鏡活檢診斷陽性率達87.3%。同樣，對于胸膜間皮瘤，單純依靠胸水病理細胞學檢查以及腫瘤標志物，難以早期及時作出明確診斷，而早期間皮瘤胸腔鏡下多表現為局限性或彌漫性結節，結節的“葡萄或駝峰”樣外觀為間皮瘤鏡下特異性表現，晚期隨著病情進展，結節相互融合容易導致壁層及臟層胸膜融合，包裹并緊縮肺，一定程度上影響患者的呼吸。而對于臨床診斷結核性胸膜炎，發病早期胸腔鏡下典型表現為密集的小點狀直徑1～3mm灰白色肉芽腫，均勻地分布在整個壁層胸膜和膈胸膜，并在肋脊間溝及肋膈竇處有明顯的聚集［4］；但這種特異性的結核病變通常持續大約3～4周，若經短期試驗性抗結核治療，療效不佳時，如若仍采用臨床動態觀察，胸膜結核性肉芽腫可能會隨著時間的推移而逐漸消失，給后期的診治(即診斷是否明確和或是否繼續抗結核治療)帶來不必要的麻煩，但是即便如此，內科胸腔鏡在橫隔胸膜或肋椎間溝處仍可發現個別灰白色結節。對于部分結核性胸膜炎，尤其是耐藥性結核性胸膜炎，經各種檢查和試驗性治療仍不能診斷時，內科胸腔鏡在其診斷和治療中有重大意義［5］。Loddenkemper等［6］報道 215 例結核性胸膜炎患者的胸水結核桿菌培養、胸膜活檢，陽性率分別為33%和63%，而胸腔鏡檢查陽性率高達96%。故適時進行胸腔鏡檢查，對結核性胸膜炎的診斷和治療顯得尤為重要。

胸膜疾病常引起中到大量胸腔積液，其確診有賴于病理檢查，很多不明原因胸腔積液常規經皮胸膜活檢、胸腔積液細胞學檢查，具有盲目性、陽性率低、耗時長、副反應多，嚴重制約胸膜疾病的診斷，進而影響治療，很多患者是在漫長的診斷過程中失去治療機會［7］。多數胸腔積液患者心理懼怕胸腔鏡檢查，其實，在內科胸腔鏡檢查的并發癥中最危險的是氣體栓塞，其發生率約0.01%，因此，術前詳盡的解釋是內科胸腔鏡檢查成功的關鍵。

而傳統內科胸腔鏡檢查方法，術前先行人工氣胸，術后予以普通胸腔閉式引流術，整個過程較為繁瑣且費時。隨著中心靜脈導管臨床普遍應用［8］，考慮到導引鋼絲尖端柔軟性設計，不易傷及臟層胸膜，以及靜脈導管采用高生物相容性材料(第二代聚胺酯)制造而成，穩定性高，對人體刺激較小，故國內第四軍醫大學呼吸內科于1999年率先將微創胸腔閉式引流術(即中心靜脈導管引流)用于治療胸腔積液，次后多數醫院逐漸將此用于滲出性胸腔積液的引流，并取得良好的效果。

我院將內科胸腔鏡聯合中心靜脈導管引流用于診斷原因不明的滲出性胸腔積液，采用循環式“注水—B超—注水”的方案(每次復查胸腔B超前沿靜脈導管注入200～300mL生理鹽水，以便利于B超觀察胸壁與肺之間的距離，盡快達到10cm，又不至于注水過多，導致患者氣短加重難以健側臥位，以及穿刺后胸水噴出或溢出)，明顯縮短術前準備時間，提高工作效率，不良反應少。

目前內科胸腔鏡聯合中心靜脈導管引流在滲出性胸腔積液的應用中亦存在問題：術后液氣胸引流時，由于胸水纖維蛋白沉積胸膜腔底部，中心靜脈導管內徑相對較小，容易導致引流管中有纖維蛋白阻塞或粘滯管腔。我院采用術中盡可能吸盡胸水，必要時術中和術后沿中心靜脈導管注入適量生理鹽水或注射用滅菌用水局部沖洗，一定程度上預防引流管阻塞問題。

［1］Light RW，Macgregor MZ，Luchsinger PC，et al.Pleural effusions the diagnostic separat ion of transudates and exudates［J］.Ann Intern Med，1972，77(4)：507 513

［2］Menzies R，Charbonneau M.Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease［J］.Ann Intern Med，1991，114(4)：271 276

［3］Boutin C，Cargninop JR.Thoracoscopy in malignant pleural effusions［J］.Am Rev Respir Dis，1981，124(5)：588 592

［4］陳正賢.內科胸腔鏡［M］.北京：人民衛生出版社，2008，99 100

［5］金發光.內科胸腔鏡及其臨床應用現狀［J］.中國實用內科雜志，2013，33(2)：115

［6］Loddenkemper R，Thoracoscopy.results in non-cancerous and idiopathic effusion s［J］.Poumon Coeur，1981，37(4)：261 266

［7］劉偉，金發光，傅恩清，等.內科胸腔鏡對大量胸腔積液的診斷價值［J］.臨床肺科雜志，2012，17(2)：175 176

［8］白黨強，周瑞.中心靜脈導管引流聯合尿激酶注藥治療結核性滲出性胸膜炎［J］.黑龍江醫藥科學，2012，35(6)：74 75