三種內固定方式治療脛骨骨折的臨床療效研究

杜文建

(大同市第五人民醫院骨三科，山西大同037006)

骨科疾病中，脛骨骨折屬于常見骨折類型中的一種，脛骨骨折如果處理不當很容易導致膝關節疼痛、僵直和功能障礙等。治療該骨折的方案較多，可供選取的內固定方式也較多［1］。選取154例在我院接受治療的脛骨骨干骨折患者為研究對象，隨機將上述對象分成A組、B組、C組，三組分別采用加壓鋼板內固定、交鎖釘內固定、旋入式自鎖髓內釘內固定方式進行治療，現整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取154例于2006-10～2012-05在我院接受治療的脛骨骨干骨折患者為研究對象，其中男94例，女60例；年齡17～59歲，平均32.7歲。154例脛骨骨干骨折，110例骨折部位位于脛骨中下段，其余44例骨折部位位于上1/3處。骨折類型：136例為閉合性骨折，18例為開放性骨折；48例為橫行骨折，85例為斜形骨折，14例為螺旋形骨折，9例為粉碎性骨折。所有選取對象從受傷到骨折手術行使時間為1～27d，平均 10.6d。

1.2 方法

將154例患者隨機分成A組、B組和C組，A組患者42例，均采取加壓鋼板內固定方式進行治療；B組患者48例，均采取交鎖髓內釘內固定方式進行治療；C組患者64例，均采取旋入式自鎖髓內釘進行治療。

1.2.1 加壓鋼板內固定

對患者實施硬模外麻醉，麻醉發揮作用后，取小腿前外側切口，在對脛骨骨折部位進行解剖對位后，根據患者骨折嚴重情況，選用合適孔數的加壓鋼板，并將螺絲釘擰入進行內固定。

1.2.2 交鎖釘內固定

患者在接受治療前，對患者進行連續硬模外腔麻醉，對脛骨結節周邊進行消毒處理，并在該上方2cm處做標記，隨后執行鉆孔，鉆通髓腔后，在髓腔中置入引導釘，并從骨折端穿出，使用擴髓器進行適當擴髓并引釘，并將小號髓內釘置入髓腔內，骨折端復位時，需要借助電透進行對準，上述操作完成后，在將骨折遠端插入鎖釘；插入時，必須使用X線定位或者瞄準裝置，防止插入位置失準［2］。依據先遠端后近端的原則先對皮膚進行切口處理，再進行鉆孔，最后置釘；交鎖前，先觀察骨折肢體長度，保證鎖釘與控制長度相適應，在矯正旋轉移位時，一定要保證對位準確。48例患者行該手術時間為90～310min，平均時間為147min，術中平均失血量為370mL。

1.2.3 旋入式自鎖髓內釘內固定

采取連續硬模外腔麻醉，手術切口開始位置選在髕骨前下緣部位，切口長度一直延續到脛骨結節上緣部位，并采取縱向方式將脛骨髕韌帶切開，屈膝屈髖，在脛骨結節周邊進行消毒，在上緣2cm位置坐標記，并進行鉆孔，鉆孔直至上端髓腔，根據患者骨折嚴重程度和、髓腔直徑大小以及所需直徑大小決定是否擴髓。在此孔處將髓內釘擰入，在透視下對脛骨進行復位處理，隨后擰入髓內釘，擰入時要保證釘尾與骨質入口處于平行狀態，注意側槽開口方向朝前，禁止打入自鎖釘。行該手術時間為30～90min，平均時間為62min，術中平均出血量為190mL。

1.3 膝關節功能評分標準

療效參照Rasmussen膝關節功能評分標準，按照疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性進行綜合評分，總分為30分，優：≥27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分。

2 結果

三組患者在接受上述手術治療后，采取隨訪的方式對患者的治療效果進行了解和記錄，隨訪時間持續8～24個月，平均隨訪時間16個月。隨訪結果顯示，采取加壓鋼板內固定的A組患者中，有4例患者發生骨外露并繼發骨髓炎，3例患者螺絲釘斷裂，1例鋼板斷裂，3例骨折愈合延遲。A組患者達到骨性愈合時間為4～13個月，平均5.7個月；B組患者中，3例發生術后感染，1例形成慢性骨髓炎，2例愈合延遲。B組患者達到骨性愈合時間為4～11個月，平均愈合時間為5個月；C組64例患者中，2例患者發生術后感染，這2例患者骨折類型均為開放性骨折，1例患者愈合延遲。C組患者骨性愈合愈合時間為3～8個月，平均愈合時間為4.6個月。隨訪結果參照Rasmussen膝關節功能評分標準，見表1。

表1 三組患者術后功能評分及功能恢復優良對比

3 討論

脛骨骨折屬于長管狀骨骨折中的一種，該骨折部位中下段缺少肌肉、肌腱等含血較為充足的組織，而骨膜動脈和骺動脈兩者供應的血液量又有一定限制，致使骨折遠端位置的血液供應狀況較差，不利于骨折愈合，很容易引發骨不連或者延遲愈合等并發癥，因此，在對脛骨骨折進行治療的過程中，除了要保證骨折部位和骨折遠端的供血量充足外，還需要保證骨折斷面連接緊密，固定牢靠，且固定時間持續長。

A組患者采取的固定方式為鋼板加壓內固定，該手術操作難度小，固定比較牢靠，但在進行骨折端分離時，會對骨折部位的骨外膜造成很大的破壞，進而影響骨折端的血液供應，致使骨折端發生延遲愈合等并發癥，嚴重時甚至不愈合。與此同時，固定后的鋼板會因為局部重力的作用，使得應力集中作用于內部固定金屬物，長期作用下，會使得固定物疲勞，致使螺絲釘松動、拔釘，甚至斷裂。若固定所用鋼板材料過于強勁，固定部位所受力會超過骨折部位產生的生物應力，長期相互作用下就會形成一種應力遮擋，導致骨折局部部位發生骨質疏松和骨吸收，而在鋼板拆除后，易再次發生骨折。

臨床上常使用交鎖髓內釘內固定方式對脛骨骨折患者進行治療，該固定所用材料對減少骨折兩端骨膜的剝離有著促進作用［2］，可閉合復位或有限切開復位，對組織的破壞少，特別是對骨外膜的損傷小，保持了骨膜的血液供應，有利于骨折的愈合［3］；交鎖髓內釘實施對骨折的遠、近端交鎖，這對保持骨折兩端的緊密度有較強作用，可以控制骨折端的旋轉和側移現象；采用彈性中心性固定，不會受到彎曲應力的作用，具有良好的抗壓縮，抗旋轉作用，減少了并發癥發生幾率，骨折愈合率較高，這與生物力學固定原則相符合。然而，固定時一般采取打入法進針，而該進針方式對斷端的震動力度較大，骨折復位后打入容易影響復位位置，且力量較大會對骨折部位造成再次損害。而橫向交鎖固定術中需要X線透視監控和瞄準裝置定位，手術操作較為復雜，遠端鎖釘也比較困難，增加了手術時間，且出血量也較多，同時還需要作遠端切口和骨性鉆孔。術后應力遮擋、應力集中和鎖釘斷裂問題也不可忽視。必要時，在術后1～2個月還需要將靜力型固定改為動力型固定，如此會給患者帶來了額外的痛苦［4］。

旋入式自鎖髓內釘通過與髓腔內壁縱向緊密貼合固定控制骨折斷端旋轉，并對骨折端進行軸向施壓，可以消除各種不利應力的干擾，使得骨折端緊密結合。旋入式自鎖釘內固定使用的髓內釘具有很強的抗彎曲能力，同時髓內釘自身還具有較強的抗扭轉和軸向承受能力，上述特點使得髓內釘能完全承受脛骨中下段產生各種應力的綜合作用，因此，該固定方式極為緊固、可靠，固定效果優秀［5］，能有效避免應力的集中，降低髓內釘斷裂的幾率。同時，該手術在進行固定時，會盡量避免對骨折端處的骨外膜造成額外傷害，有效的保證了骨折端處血液循環的完整性，為骨折愈合提供了良好的生物學環境。該固定方式相對簡單，釘骨交鎖成功率極高，與交鎖髓內釘內固定相比，能有效避免可能出現的鎖釘置入困難現象，從而大大減少了手術時間，減少了術中X線的暴露。另外，與交鎖髓內釘相比，旋入式自鎖髓內釘減少了4～5處皮膚切口損傷，手術創傷更少，而且也不需要為鎖釘做附加切口，可以避免交鎖髓內釘在安裝鎖釘時出現大隱靜脈損傷、腓總神經損傷、肌腱損傷等一系列并發癥的發生［6］。

本次研究結果顯示，采用加壓鋼板內固定的功能恢復優良率為88.1%，交鎖內固定的功能恢復優良率為91.7%，旋入式自鎖釘內固定的功能恢復優良率為95.3%。綜上可知，不同的內固定所發揮的效用不同，而上述三種內固定方式中，旋入式自鎖髓內釘固定功效最好，手術操作簡單，手術時間短，并發癥少，是治療脛骨骨折的一種理想方法。

［1］盧國斌，王勁.三種不同固定方式治療Poion骨折臨床療效比較［J］.醫學臨床研究，2012，(4)：714

［2］韋健，雷文黎.交鎖髓內釘治療脛骨骨折術后再骨折的效果［J］.中國當代醫藥，2012，(33)：187

［3］張磊，董啟榕，顧軍，等.鎖定加壓鋼板、交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折療效比較［J］.山東醫藥，2012，(38)：82 83

［4］賈俊山，姬樹青.小切口復位自鎖髓內釘治療股骨干中上1/3骨折［J］.實用骨科雜志，2009，(4)：295 296

［5］申博統，王少華，薛濤.旋入式自鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折療效分析［J］.中原醫刊，2006，(20)：49

［6］楊華，周寧，湯慶.旋入式自鎖髓內釘治療下肢長管狀骨骨折的臨床應用［J］.創傷外科雜志，2010，(2)：127