下頜骨骨折內固定術后顳下頜關節功能的臨床觀察

CHAURASIA NITESH KR，王心彧，關 鍵

（佳木斯大學口腔醫學院頜面外科，黑龍江 佳木斯154002）

顳下頜關節（Temporomandibular joint）為全身唯一的聯動關節，具有轉動和滑動兩種功能，其活動與咀嚼，言語的表情等功能密切相關。顳下頜關節紊亂?。═emporomandibular joint disorders TMD）是下頜關節和肌肉疼痛的原因及控制下頜運動功能障礙的條件組［1］。顳下頜關節紊亂病的共同特點是：耳前區，顳下頜關節區和咀嚼肌區疼痛，下頜的活動范圍減少，偏斜在開口或者閉口，關節噪音等等。顳下頜關節紊亂病的患病率約為40%～60%，女性比男性多見，好發于20～30歲的青壯年［1］。顳下頜關節紊亂病的最常見病因是外［2］。直接暴力外傷作用在下頜區可造成顳下頜關節及顳下頜關節盤損傷。這種外傷最常見的例子是拳打到及意外事故下頜頦部的結果，關節盤的壓縮可造成關節盤的損傷。以下頜骨骨折相關為病因導致顳下頜關節的直接或間接創傷。所以下頜骨的外傷可能誘發較多并發癥，其中包括顳下頜關節紊亂。廣義地說的TMD形式可能是顳下頜關節內紊亂或顳下頜關節內錯亂，外傷性關節炎，顳下頜關節強直，生長障礙和面部不對稱［3］。本實驗選擇骨植入板術后8～18個月的患者進行下頜骨骨折內固定術后顳下頜關節的功能改變評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗選擇了50例2年前曾因下頜骨骨折進行下頜骨骨折內固定（2mm厚度鈦板）術后的患者為實驗組，且不包括下頜骨髁突骨折的患者。同時選擇了同年齡結構的50例正常人（無外傷或顳下頜關節紊亂病的歷史和癥狀）作為對照組。并對這些實驗患者進行客觀的評價。

平均隨診時間是10.2月（8～12個月）。實驗組患者的平均年齡（36.98±7.77）歲（22～53歲）。對照組正常人的平均年齡（35.2±6.23）歲（21～48歲）。患者總數為50個及總骨折數為58個。下頜骨骨折的患者男比女多、男（66%）和女（34%）。下頜骨體部骨折為最常見的下頜骨骨折（29.3%）。下頜骨骨折的最常見病因為交通事故（74%）。

1.2 方法

實驗組和對照組的患者中進行客觀的檢查?？陀^檢查包括觸壓覺、最大開口度、最大前徙度、橫向偏移、開偏斜度和關節噪音。每一個檢查重復三次和記錄平均數。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件分析，結果以均數±標準差（）表示，各組間比較用方差分析和t檢驗，P＜0.05為差異有統計。

2 結果

實驗組患者的下頜活動范圍比同年正常人?。ū?）。比對照組這些差異均有統計學意義（P＜0.05）。關節噪音在實驗組的患者中發病率也比對照組高（圖1）。這些差異均也有統計學意義（P＜0.05）。同時實驗組中有22個（44%）患者出現了開口偏斜而在對照組中10個（20%）人有了開口偏斜度 （圖1）。這些差異均也有統計學意義（P＜0.05）。

實驗組的32例開口關節噪音患者中20例（62.5%）患者有了下頜骨頦孔區或下頜骨正中骨折。同時12例（54.5%）患者有了下頜骨頦孔部或下頜骨正中骨折。實驗組的4個患者有了開口偏斜度及關節噪音。

表1 實驗組和對照組下頜骨活動范圍、關節噪音和開偏斜度的比較（，n=50）

表1 實驗組和對照組下頜骨活動范圍、關節噪音和開偏斜度的比較（，n=50）

＊與對照組P＜0.05

關節噪音 實驗組（mm） 對照組（mm）最大開口度 37.16±3.77＊46.9±2.88橫向偏移 5.34±1.30＊ 8.98±0.89最大前徙度 5.38±1.08＊ 7.46±0.83關節噪音Click 14（28%）＊ 6（12%）Crepitus 18（36%）＊ 6（12%）開偏斜度 22（44%）＊ 10（22%）＊

圖1 實驗組和對照組患者的關節噪音和開偏斜度分類

3 討論

頜面部的重大外傷，特別是下頜骨骨折可引起顳下頜關節和關節盤的破壞從而影響和導致顳下頜關節紊亂?。═MD）。根據大量研究下頜骨髁突骨折是最常見的下頜骨骨折。這種骨折能導致顳下頜關節的軟和硬組織創傷。這種創傷也對顳下頜關節功能有短期和長期影響。頜面部外傷的情況下，外力通過下頜骨髁突轉移到顳下頜關節內結構及導致髁突的突然向后運動。這種突然向后運動導致關節盤的壓縮和關節內出血，同時也能導致翼外肌和顳下頜關節韌帶的撕裂［4］、還可導致關節盤撕脫和前移位、關節囊破壞及關節內黏連［5，6］。下頜骨活動范圍受限、關節噪音和偏斜度是TMD的特點。

最大開口度（MIO）、橫向偏移（MLE）和最大前徙度（MP）確定下頜骨活動范圍。根據大量研究，下頜骨活動范圍與人種、性別及研究地區變化有關。根據Okesson等人40mm下的最大開口度和8mm下的橫向偏移或最大前徙度被認為是下頜骨活動范圍限制。然而平均最大開口度是40～50mm、25～35mm功能性限制和10～24mm是嚴格性限制［7，8］。同時根據鄧末宏等人 MIO 為（44.8±4.4）mm［9］。同時Sohail等人在阿聯酋發現男性的MIO為59.74mm和女性的為46.5mm［10］。Yao等人在對臺灣人的研究中發現男性的MIO為49.92mm和女性人的為49.10mm。他們也得出MIO下降隨著年齡的增加而每增加10年，男性MIO減少1.4mm、女性減少0.9mm的結論。

我們研究中實驗組患者的MIO比對照組小。同時實驗組的MLE和MP也比對照組小。這表明由于下頜骨骨折結果顳下頜關節的間接外傷，即使在早期恢復下頜功能，下頜骨活動范圍減少。關節噪音比如咔噠聲（Click）是關節內紊亂病的特點和關節雜音（Crepitus）是紊亂病后期階段或骨性關節炎的特點。關節內紊亂病（Internal derangement／ID）是顳下頜關節的最常見的疾病和分為可復性盤前移位和不可復性盤前移位［11］。ID的臨床特點是張口或張口和閉口時的咔噠聲。關節內紊亂病的后期階段是骨性關節炎（Osteoarthritis／OA）和OA的臨床特點是關節雜音。根據幾多研究顳下頜關節的直接或間接外傷能導致ID或外傷性關節炎（Post traumatic osteoarthritis）［12］。我們的研究中關節噪音的發病率在實驗組的患者比對照組高。這結果清楚地表明ID的共同特點（Click）是常見發展在下頜骨骨折內固定術后的患者。關節噪音中關節雜音比咔噠聲多。因為關節雜音是退行性關節病的主要征兆、根據我們的研究我們可以結論下頜骨骨折特下頜骨前區骨折容易導致關節內的退行性改變。從而根據我們研究我們可以結論下頜骨骨折外傷能導致顳下頜關節紊亂病和外傷性關節炎。

張口開偏斜度也是TMD的主要特點。本研究中實驗組的22個患者術后發展了開偏斜度而對照組的就10個患者有了開偏斜度。這結果也表明TMD在下頜骨骨折內固定術后的患者比同年齡的正常人多。

下頜骨外傷導致下頜骨骨折能結果顳下頜關節內損傷。因此下頜骨的早期功能訓練對顳下頜關節正常功能是非常重要的。雖然下頜骨骨折的切開復位和內固定導致下頜骨的早期功能、術后下頜的開閉練習對顳下頜關節正常功能是同等重要的。我們認為下頜骨骨折患者術后缺乏足夠的顳下頜關節的功能訓練可能導致術后早期出現TMD。Choi等人建議囊外髁骨折的患者至少4周的口開閉練習，以防止TMD［13］。這也同樣適合下頜骨骨折內固定術后的患者。

下頜骨骨折內固定術后下頜骨活動范圍減少、顳下頜關節紊亂病的發病率高和導致關節內的退行性改變。所以我們建議開閉口練習應在術后第一周結束時開始，并應持續最短1個月的時。

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