醫院內部醫保費用合理控制的研究

李玉超，朱孟軍，陸偉

（1.解放軍第206醫院，通化市 134001；2.第二軍醫大學長征醫院科研部，上海 200061）

醫保統籌支付制度實行以來，如何有效解決醫院醫保費用超支問題始終是醫保費用管理的一個難點。這個問題的形成原因主要有：1）由于醫保政策實施后患者個人只承擔少部分醫療費用，患者對醫療行為及服務質量提出更高的要求［1］。有些患者甚至缺乏“基本醫療”意識，一味要求使用貴重藥品和進口耗材。為避免醫患糾紛，醫務人員不得不滿足醫保患者要求，導致醫療費用過度增長。2）部分醫師受經濟利益的驅動，開大處方、濫用藥和濫檢查等，造成醫保費用超支［2］。3）部分醫院管理人員管理理念落后，控費意識不強，對超費現象睜一只眼閉一只眼。醫院在醫療保險制度實施過程中承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用［3］。強化對醫療費用的合理控制，有利于維護醫保政策的公平性，避免醫保費用的嚴重超支，減少診療過程中濫開藥、濫檢查等不合理醫療現象。今年年初以來，醫院加大醫保政策宣傳力度，對全體醫務人員加強政策培訓，樹立了“以患者為中心，讓患者既要看好病，又要少花錢”的指導思想［4］，積極探索醫保費用的科學合理控制，逐步形成了一套符合醫院自身實際的不合理醫療評審體系。

1 建立不合理醫療評審專家庫

醫院成立了由醫療副院長任組長，醫務處主任任副組長，醫保辦主任、感控科主任、質控科主任和醫務處醫療助理員為組員的不合理醫療評審領導小組。為保證評審的公平、公正、科學及合理性，評審領導小組研究決定成立不合理醫療評審專家庫，專家庫成員主要為各科室主任以及其他部分副高職稱及以上的醫務人員。

2 組建不合理醫療評審專家組

每月組織一次不合理醫療評審會，對上個月醫院醫保費用控制情況進行分析、評審。通過初步篩選，確定入圍病例（即被懷疑較大程度上存在不合理醫療的情況）。為保證公平、公正，入圍病例涉及科室的專家自動成為此次評審小組成員，同時再隨機抽調若干名其他科室專家，最終完成評審專家組的抽組，并從專家組中選擇一名專家為此次評審小組的組長。

3 部門職責與評審流程

3.1 確定入圍病例

醫保辦負責統計分析一個月內醫院醫保超費控制情況，主要填報《科室醫保費用控制情況》和《醫生個人醫保費用控制情況》，對相關出院病例情況進行分析、評分，并填報《某月份不合理醫療入圍病例》。病例評分主要是根據患者病歷，從醫保超定額比例（40分）、藥占比（30分）、抗生素使用率（10分）、抗生素使用強度（10分）和其它（10分，指輔助用藥不合理、濫檢查和處置不規范等其它不合理情況）5個方面進行評分。

3.2 專家組對入圍病例進行評審

醫保辦在完成入圍病例的初步確定后，將相關材料報醫務處并申請適時抽調評審專家組。為確保評審過程的公平公正，同時確保各位專家能夠真實評審，隱去抽調專家姓名，并對其進行隨機編號。評審過程主要有專家評審和結果匯總分析兩個階段：專家評審重點從不合理用藥、不合理檢查以及其他不合理情況3個方面進行評審；所有專家完成評審后，醫保辦人員現場進行結果匯總分析，確定病例的不合理醫療費用，做出最終排名。

4 懲罰措施

專家評審小組對不合理醫療病例做出最終排名后，醫保辦將結果報醫務處。醫務處取前兩名，對經治醫生進行罰款，罰款金額為不合理醫療費用的20%。同時，為做好提前預警工作，信息科設定病種費用控制預警線，使每名醫生在診療過程中及時了解患者費用情況，從而規范自身診療行為。

5 實踐效果

合理醫療評審制度從2014年1月份實行以來，全院醫保總費用超定額從1月份的51%下降至6月份的16%，醫院也未再接到地方醫保的罰款通知。全院醫生合理醫療意識顯著增強，大處方、濫用抗生素、濫檢查等不合理醫療現象逐漸減少。7月底，通過信息系統隨機抽取8個病種，在規定時間段內計算該病種費用的平均值（見表1）。經統計，干預前我院2013年1～6月份醫保危重病例率（CD率）為33.91%，干預后2014年1～6月份醫保CD率為35.14%，經符號秩檢驗S＝18，所對應的P值＝0.0078＜0.05，說明政策干預對病種費用的控制有統計學意義，即干預起到了良好效果，有效減輕了患者經濟負擔和醫院醫保統籌超支的壓力。

表1 政策干預對8個病種平均費用的影響

6 意見建議

合理醫療評審制度，一方面在醫院醫保費用內部控制方面，效果明顯，有一定的推廣意義。建立評審專家庫確保了評審過程的公平性、專業性和合理性，同時由于各個醫院自身情況不同，在制定評審標準及確定指標權重時可適當調整，形成導向作用。另一方面，在醫保機構對醫院的外部控制方面也有一定的借鑒意義，可以在某一地區從相關醫院中抽取專家建立評審專家庫，制定合理醫療評審制度，定期在地區范圍內組織合理醫療評審，通報結果，為醫保機構政策的實施提供數據支持。

［1］公斌.新農合制度下軍隊醫院面臨的挑戰與對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2011，18（2）：111-113.

［2］廖秋蓮，陳仁秀.談住院醫保病人費用的控制［J］.企業家天地，2010，2：110.

［3］欒瑞，高峰，曲松濤.醫保患者醫療費用控制方式探討［J］.中國衛生經濟，2010，29（3）：43-45.

［4］唐麗萍.定點醫院醫療保險管理的探討［J］.中國醫院管理，2006，26（10）：65-66.