不同護理干預方法在乳腺癌術后上肢淋巴水腫的應用價值

顏巍 劉曉舟 周巖 張婧 劉寶利 孔孟瓊

（哈爾濱醫科大學附屬第三醫院乳腺外科一病房，黑龍江 哈爾濱150040）

近年來，乳腺癌發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重危害女性的健康，其目前首選的治療方式是手術治療。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是術后常見的慢性并發癥，其發生率約30%［1］。淋巴水腫是指液體及蛋白在脈管外組織的積聚。乳腺癌術后的上肢水腫對患者的生活會產生極大的影響，嚴重者可導致無法工作，并對患者心理產生不良的影響，嚴重影響患者的生活質量［2］。因此，乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防及護理變得至關重要。本文采用多種護理干預的方法，以其達到更好的治療效果，為乳腺癌術后上肢淋巴水腫提供最好的預防及治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2008年8月～2010年8月收治的180例乳腺癌患者納入本研究。入選標準：患者均為女性，年齡28～65歲，平均年齡43.8歲。其中左乳癌95例，右乳癌85例，患者均行乳腺癌改良根治術，術后均行輔助化療，患者均簽署知情同意書。排除標準：不同意行該項治療者；有內科合并癥，如高血壓、糖尿病、嚴重的心肺功能不全等。將患者隨機分為三組，每組60例。即常規組（常規護理及心理指導）、按摩組（在常規組的基礎上，增加手法按摩）和加壓組（在按摩組的基礎上，增加空氣波壓力治療儀）。3組患者間在年齡、發病部位、病理類型、分期上差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規組 采用常規護理和心理護理的方法。（1）常規護理：術后護士幫助患者進行手指、腕和肘關節的活動，每天4次，術后3d開始鍛煉肘部和腕部的功能，內收外展腕關節及肘關節，并限制肩關節活動，以利于腋下傷口的愈合，術后7d增加伸屈關節的活動，每天3～4次，每次5～15min，教會患者健側協助患側做前臂按揉動作。術后14d讓患者進行上臂上舉運動，屈肘外展及旋轉運動，每天2～3次；（2）心理護理：首先了解患者的心理狀態，與患者進行溝通，盡量給患者支持與鼓勵，介紹同類患者術后的康復效果，及術后康復鍛煉的方法等。

1.2.2 手法按摩組 在常規組的基礎上增加手法淋巴引流按摩。主要是按摩正常部位的淋巴系統，通過掌心及手指的按摩動作來加快區域淋巴引流。一般是先由遠心端逐漸到近心端。每次15～20min，每天2次。

1.2.3 加壓組 在手法按摩組的基礎上于術后7～10d使用空氣波壓力治療儀（韓國DL2003V3）進行治療。儀器使用方法：患者平臥于治療床，暴露患側肢體肩關節以下，套袖包裹暴露區域。設定壓力和時間。壓力范圍為20～150mmHg，間歇性并反復加壓，漸進性加強，每次30min，每天2次，10d一個療程。治療時為避免交叉感染，使用一次性專用敷料包裹。治療期間觀察治療區域皮膚顏色，并詢問病人情況，如患者有不良主訴及皮膚顏色的改變，則應暫停治療。

1.3 評定標準

1.3.1 患側肢體水腫評定標準 輕度水腫：患肢水腫程度與治療前比較，增粗小于3cm；中度水腫：患肢水腫程度與治療前比較，增粗在3～5cm，以前臂和手背為著；重度水腫：患肢水腫程度與治療前比較，增粗大于5cm，累及患側上肢，伴有關節不同程度的活動受限。

1.3.2 患側肢體功能評定標準 隨訪至術后12個月，對治療前后患者肢體功能進行比較。評價上舉、外展及旋轉功能。優：上舉相差≤5cm、外展達到180°和旋轉達到360°：良：上舉相差10cm、外展達到150°及旋轉達到300°；差：上舉相差≥20cm、外展達到90°及旋轉達到270°。

1.4 評估指標 患者于術后第3個月開始至術后12個月，每3個月進行一次淋巴水腫程度的評估。以患者手術前、手術后患側肢體的周長為評價指標。測量范圍包括腕橫紋以上5cm，肘橫紋上10cm及肘橫紋下5cm。

1.5 統計學方法 采用SPSS 14.0軟件分析數據，等級資料分析采用Kruskal－Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，圖1）

表1 三組患者水腫程度的比較 （例）

圖1 3組患者上肢淋巴水腫的發生率

2.2 三組患者乳腺癌術后上肢功能康復的比較（表2） 三組比較及組間兩兩比較，P＜0.05。三組患者中加壓組患者上肢功能康復情況明顯優于其他兩組。按摩組優于常規組。

表2 三組患者手術前后上肢功能的比較 （例）

3 討論

3.1 上肢淋巴水腫的發生機制 乳腺癌患者術后因腋下淋巴結的清掃、術后局部組織的纖維化、局部區域毛細血管間隙及淋巴管結構的破壞，降低了局部淋巴引流的功能，使毛細血管的濾過作用和淋巴引流不能平衡，使液體和蛋白質在血管外和組織間隙中大量積聚，引起患側上肢水腫［3］。由于其發生機制中存在漸進性加重，并出現惡性循環，使患者在術后將一直忍受上肢水腫帶來的痛苦，并出現上肢功能障礙，嚴重影響著乳腺癌患者的生活質量［4］。如何能夠降低上肢水腫的發生及發展，一直是醫護工作者研究的課題。本研究通過多種護理干預方法的結合，發現手法淋巴引流按摩及空氣波壓力治療儀與單純的常規護理相比較，能夠降低患者上肢水腫的發生及發展，降低患者上肢的功能障礙的發生。本研究中所采用的手法按摩及空氣波壓力治療儀，其目的就是通過加壓的方式來促進患肢淋巴回流，將患肢淋巴管內和組織間淤積的淋巴液壓迫至肢體的近心端，并被吸收及引流至淋巴管或血管。

3.2 預防能使患者上肢淋巴水腫的發生率降低 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的形成是一個慢性的過程。目前，還沒有一種治療手段能夠完全恢復受累肢體，因此，預防是降低上肢淋巴水腫的有效方法［5］。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防方法有：術后護理、功能鍛煉、心理護理、手法淋巴引流按摩、空氣波壓力治療儀等。但如何能夠最好的達到預防和治療的目的，仍沒有統一標準，如何能更好的應用這些方法也沒有一致的說法。因此，本研究采用幾種護理干預方法的結合，發現幾種方法的共同干預能夠更好的發揮各種護理干預的作用，并達到較理想的療效，降低上肢水腫的發生及發展，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質量。如果能夠開展多種干預的共同應用，期待會有更多的乳腺癌術后患者受益。

［1］胡雁，顧沛，張曉菊.乳腺癌術后患者功能康復訓練效果的系統評價［J］.中國循證醫學，2009，9（1）：41－54.

［2］Kwan W，Jackson J，Weir LM，et al.Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment：Prevalence and impact on qualitu of life［J］.J Clin Ocol，2002，20（20）：4242.

［3］Sakorafas GH，Peros G，Cataliotti L，et al.Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer［J］.Surg Oncol，2006，15（3）：153－165.

［4］胡雁.質性研究［J］.護士進修雜志，2006，21（7）：579－581.

［5］王玉峰，林本耀.乳腺癌腋窩清掃后上肢淋巴水腫成因及預防［J］.中國腫瘤，2000，9（1）：27－29.