集束化護理在重癥胰腺炎腸功能障礙中的應用

李穎 孫雪梅 陸霞

（河北省唐山市工人醫院急診內科，河北 唐山063000）

集束化護理（bundles of care）是指一組護理干預措施，其中每一個元素經臨床證實都能改善患者預后，它們的共同實施比單獨執行更能改善患者的預后［1－2］。本文通過觀察重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分、腸功能障礙評分，以評價集束化護理對重癥胰腺炎患者腸功能障礙的預防作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年11月～2012年6月入住我院的重癥胰腺炎患者共48例，符合2004年中華醫學會消化病分會制定的“中國急性胰腺炎診治指南”中重癥急性胰腺炎診斷標準。采用隨機分組原則，隨機分成兩組，其中，干預組24例，對照組24例，兩組在性別、年齡差異、原發病及危重程度方面差異無顯著意義。兩組的治療均按照“中國急性胰腺炎診治指南”進行［3］，對照組按胰腺炎常規護理，干預組采用集束化護理方案進行干預。

1.2 腸功能障礙的診斷標準［4］腹脹（腸鳴音減少）持續時間大于24h。腸功能障礙的分級評分標準：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血（具有1項即可確診）為3分。排除標準：（1）膿毒癥病因為急腹癥、腹腔感染者；（2）其他病因導致的腸梗阻或消化道出血；（3）合并惡性腫瘤者；（4）無胃腸道疾病或腹部手術史。

1.3 集束化護理內容 人員組成：至少護師2名組成，從事臨床護理工作3～10年，具有豐富的基礎理論知識和?？谱o理操作技能。集束化護理方法：（1）社會支持系統的護理干預：護理人員應及時了解患者的社會支持系統及其經濟來源，做好與患者家屬、朋友溝通，積極尋求社會支持系統對患者精神上、情感上、經濟上的支持，讓家屬和朋友多給予患者安慰鼓勵，滿足患者愛與歸屬的需要［5］；（2）心理控制源的護理干預：通過經驗、情感交流，給予患者情感支持，減輕患者的心理壓力；同時還可配合應用音樂放松療法，選擇患者喜歡并能放松身心的音樂，以引導患者進入音樂意境，達到放松身心的目的；（3）密切觀察：及早發現胃腸功能衰竭征象、監測消化道功能。觀察患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，聽診腸鳴音是否改變，肛門有無排便、排氣以及嘔吐物和排泄物的性狀等，發現病情變化及時報告醫師處理；（4）腹壓監測：測量方法為患者平臥，腹肌放松，經尿管排空膀胱后，向膀胱內注入生理鹽水50～100ml，夾閉導尿管，將導尿管經三通與帶有刻度的無菌測壓管連接，以恥骨聯合為零點，打開尿管，待測壓管液面波動平穩后，讀取壓力值。危重患者腹壓的正常值范圍為一般認為0～10cmH2O，根據嚴重程度可分為4級：Ⅰ級為10～14cmH2O，Ⅱ級為15～24cmH2O，Ⅲ級為25～34cmH2O，Ⅳ級為≥35cmH2O；（5）留置胃管：昏迷患者給予留置胃管，以觀察胃腸功能狀態。觀察內容主要包括胃液性質、胃液量和胃殘余量；（6）腸道支持：盡早胃腸道喂養，為腸黏膜提供足夠的能量合成，維持腸道的正常殺菌功能，補充免疫調理性營養物質，如谷氨酰胺、精氨酸，維持正常共生的厭氧菌。實施胃腸內營養時患者應取45℃臥位，營養液配制需新鮮。輸注時應保持溫度在37℃左右，以防腹瀉。要遵循輸注胃腸內營養液的原則，濃度應從低到高、速度從慢到快、容量由少到多、循序漸進，用輸液泵控制輸注速度，開始速度30～60ml／h，以后增加至80ml／h，3～5d后增至100ml／h左右，1周時增至患者所需營養量。定時清潔灌腸，以減少結腸內細菌／內毒素量；（7）促進腸道運動：以臍為中心，沿腹部四周順時針方向做環形按摩，清醒患者或做深呼吸來擠壓，刺激腸道，使其加速蠕動。另可針刺足三里，加速腸運動。再者可服用藥物，如嗎叮啉、莫沙必利等；（8）減輕腸道壓力：少進食易產氣食物，增加助消化的酶類藥物。若腹脹嚴重，可用胃腸減壓吸出胃內容物，減輕胃內張力，改善胃黏膜缺血狀態，同時可用肛管排氣。若有嚴重便秘時，可通過改變排便姿勢，增加進食粗纖維食物，服用溫和的緩瀉藥直至灌腸導瀉［6］。

1.4 觀察指標 比較兩組患者入院第1天、第7天的APACHEⅡ評分、腸功能障礙評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 入院第1天兩組APACHEⅡ評分無顯著差異（t＝0.16，P＞0.05），入院第 7天，干預組APACHEⅡ 評分明顯低于對照組（t＝7.04，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者APACHEⅡ評分比較（±s）

表1 兩組患者APACHEⅡ評分比較（±s）

與對照組比較★P＞0.05；與對照組比較◆P＜0.05

組別 例數 第1天 第7天對照組 24 22.61±2.59 24.4±2.68干預組 24 22.80±3.90★ 16.20±2.53◆

2.2 入院第1天兩組腸功能障礙評分無顯著差異（t＝－0.55，P＞0.05），入院第7天干預組腸功能障礙評分明顯低于對照組（t＝－6.59，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者腸功能障礙評分比較（±s）

表2 兩組患者腸功能障礙評分比較（±s）

與對照組比較★P＞0.05；與對照組比較◆P＜0.05

組別 例數 第1天 第7天對照組24 1.84±0.19 1.95±0.27干預組 24 1.87±0.22★ 1.27±0.18◆

3 討論

研究表明，重癥胰腺炎累及腸道時，腸道中菌群數量或定位發生改變，致病菌大量繁殖，從而引起菌群失調，觸發細菌移位；并且重癥胰腺炎時各種損傷導致的炎癥介質釋放或缺血再灌注損傷，能明顯造成腸道黏膜屏障的損傷，從而誘發腸道菌群以及各種代謝產物、內毒素的失衡和移位，形成腸源性細菌、內毒素血癥，導致MODS發生、發展。因此，預防腸功能障礙，是有效防止“MODS”的門戶，對重癥胰腺炎患者腸功能障礙的早期干預，是當前護理的迫切任務，顯得尤為重要［7－8］。

集束化護理最終目的在于幫助臨床醫護人員為患者提供更全面、系統、更為優化的臨床護理服務，這也是提高臨床醫療質量和改善患者預后的一種結構化方法；集束化護理方法不僅可以更加全面和充分地實施已被臨床證實了的具有明顯效果的護理措施，還可集眾所長、相互促進，提高臨床護理質量，增強臨床治療療效。本研究強調早期護理干預為主要目標的集束化護理：密切觀察、及時發現腸道功能障礙的早期表現及危險因素；早期腸道營養及刺激腸道運動，有利于腸道菌群平衡及促進腸蠕動，從而減少胃腸細菌移位；動態監測腹壓情況，早期及時給予合理有效地治療，防止病情進一步加重［9］。本研究入院第7天，干預組APACHEⅡ評分、腸功能障礙評分均明顯低于對照組，表明集束化護理可預防重癥胰腺炎患者腸功能障礙的發生。

［1］Watanabe H，Ueda T，Miura M，et al.Thromboxane A2，thromboxane B2［M］.Nihon Rinsho.2010，68（7）：33－37.

［2］逯錦濤，張津華，林磊，等.早期集束化治療對急性重癥胰腺炎并發膿毒癥休克患者預后的影響［J］.世界華人消化雜志，2012，20（7）：619－621.

［3］中華醫學會消化病分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華消化雜志，2004，24（3）：190－192.

［4］Schouten M，van’t Veer C，van der Poll T，et al.Effect of the factor V Leiden mutation on the incidence and outcome of severe infection and sepsis［J］.Neth J Med，2012；70（7）：309－312.

［5］裔雅萍，王晨霞，韓惠芳.集束化護理理念在中毒患者洗胃中的應用［J］.護士進修雜志，2012，27（15）：1428－1429.

［6］王芝，姜梅，楊麗萍.消化道毒物清除的集束化護理在急性重度有機磷中毒治療中的應用研究［J］.護士進修雜志，2012，27（5）：389－391.

［7］羅志蘭，楊慧.循證護理在重癥急性胰腺炎病人護理中的應用［J］.護士進修雜志，2007，22（5）：434－435.

［8］楊勝，張冬惠，金曉燁.生大黃并微生態制劑對 MODS患者胃腸功能障礙的影響［J］.東南大學學報（醫學版），2011，30（4）：558－561.

［9］張嵐，宋婷婷，戴世英，等.集束化干預在護理中的應用研究進展［J］.護士進修雜志，2012，27（22）：2038－2040.