骨外科手術中血液保護策略的研究進展

徐名開 劉勇軍 李世業 張小梅 盛 雪

1.廣西壯族自治區賀州市人民醫院麻醉科，廣西賀州542800；2.廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所手術麻醉室，廣西南寧530021

骨外科手術中血液保護策略的研究進展

徐名開 劉勇軍 李世業 張小梅 盛 雪

1.廣西壯族自治區賀州市人民醫院麻醉科，廣西賀州542800；2.廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所手術麻醉室，廣西南寧530021

骨外科手術中常面臨大出血的危險，需大量輸注紅細胞等血液制品，但異體輸血可增加患者的病死率，因此，在圍術期采取綜合措施進行血液保護是骨外科手術的熱點問題。當前骨外科手術中血液保護的策略有：術前自體血儲備、血液稀釋、控制性降壓、自體血液回收、合理使用藥物和體溫保護等。本文就各種血液保護策略在骨外科手術中的臨床應用作一綜述。

骨外科；圍術期；血液保護

血液保護指在圍術期單獨或聯合應用多種技術，達到減少血液丟失，并降低異體輸血需求，最大限度地保護患者自身血液資源[1]。骨外科手術因骨組織血運豐富、骨斷面和骨髓腔滲血不易控制、術中無法使用止血帶等原因，致圍術期失血較多。因此，在骨外科手術中采取綜合措施進行血液保護，減少圍術期出血，避免異體輸血，已成為當前研究的熱點。本文就骨外科術中血液保護策略的最新研究進展作一綜述。

1 輸血指南及輸血指征進展

血液保護，首先要嚴格掌握輸血指征，減少不必要的異體輸血。我國傳統的輸血指征是：血紅蛋白（Hb）＜100 g/L或血細胞比容（Hct）＜30%。但近年來隨著對用血安全的關注，已對輸血指征進行重新評估，將血液的攜氧能力納入評估標準中，因為健康人血液的氧供儲備是氧耗的4倍，即使Hb＜100 g/L仍有2倍的氧供儲備[2]。

國家衛生和計劃生育委員會2000年發布的《臨床輸血技術規范》[3]中規定：Hb＞100 g/L時，可不輸紅細胞（RBC），Hb＜70 g/L可考慮輸注RBC，Hb在70～100 g/L時，根據患者年齡、貧血程度和心肺功能代償能力等因素決定是否輸注RBC；提倡成分輸血，盡量避免輸注全血。

美國麻醉醫師協會2006年制訂的《圍術期輸血與輔助治療指南》[4]指出：Hb＜60 g/L時才考慮輸注RCB，Hb＞100 g/L時不考慮輸RBC，Hb在60～100 g/L之間時，根據患者身體狀況和血液丟失的速度綜合考慮。

美國血庫協會2012年發布的《紅細胞輸注臨床實踐指南》[5]推薦：對于血流動力學穩定的住院患者，應遵循限制性輸血策略；對于兒童和成人重癥監護室患者，當Hb＜70 g/L時考慮輸注RBC；對于圍術期患者，當Hb≤80 g/L時，或存在胸痛、體位性低血壓、充血性心力衰竭或心動過速且輸液無效時，應考慮輸注RBC；對既往存在心血管系統疾病，但血流動力學穩定的住院患者，應根據癥狀和Hb水平共同決定是否輸注RBC。

2 常用的血液保護策略

2.1 術前自體血儲備

術前自體血儲備指行擇期手術的患者，在術前2周至4周，分次采集患者自體血液并儲存（通常為200～500mL），術中根據情況將自體血液回輸患者體內[6]。該方法可在患者行擇期術前誘發反應性RBC再生機制，并在術中為患者提供安全的血液制品，Walsh等[7]推薦對稀有血型和兒童行脊柱側凸手術前，常規行自體血儲備。但Kennedy等[6]的研究顯示，術前自體血儲備可誘發術前貧血，從而降低患者術中輸血的閾值，因此該技術的應用仍存在爭議。

2.2 血液稀釋

血液稀釋是使血液中有形成分相對或絕對減少，是血液保護的常見技術方法，它可明顯減少手術失血和異體輸血，對緩解血源緊張有重要意義[8-9]。常用的血液稀釋方法有兩種：急性等容性血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）和急性高容性血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）。

ANH是在手術開始前預先從患者身上采集適當血量，同時輸注等效容量的晶體液或膠體液維持循環，并于術中將采集的自體血回輸給患者[10-12]。ANH的目標Hct常為25%～30%，Vretzakis等[12]的實驗證明，心功能良好的患者，可耐受Hct降低至20%～25%的血液稀釋，心功能不全的患者也可耐受Hct降低到30%。由于實施ANH時，采集的血液常保存于室溫下，且在8 h內回輸，因此保留了血小板和大部分的凝血因子，Guo等[13]研究證實，即使在需手術切除肝臟的嚴重肝病患者，行ANH也不會影響其凝血和纖溶系統功能。Epstein等[2]報道ANH可安全應用于骨外科手術，特別適用于青少年脊柱側凸和多階段腰椎椎板切除/融合術。

AHH是通過麻醉后血管床容量擴張，行靜脈輸注一定量的晶體和膠體液（15～20 mL/kg）達到高血容量狀態，使得血液稀釋，從而減少出血時RBC的丟失，整個過程并不采集自體血液。AHH相對ANH的優勢為擴容效果更加明顯，且降低血液污染的危險性，但AHH可引起高血容量和循環負荷加重，對高齡、高血壓及心功能較差的患者，有引起肺水腫和心力衰竭的可能，若無嚴重心血管疾病，AHH不失為一種安全有效的血液保護策略。有研究證實，即使對于老年患者，AHH也不會影響凝血功能和腦氧代謝，且可減少異體輸血，可起到較好的血液保護作用。

2.3 控制性降壓

控制性降壓是指在保證重要臟器氧供的情況下，采用多種技術和藥物人為地將平均動脈壓降低到一定水平，從而減少術中出血量，改善術野環境，并降低輸血需求[14]。控制性降壓是骨外科手術中常用的血液保護技術，既可通過硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯等麻醉技術實施，也可通過單獨或聯合應用藥物如硝酸甘油、硝普鈉和尼卡地平等實現[14]。Kol等[15]建議，術前血壓正常者，控制收縮壓降低至80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓降低至50～60mm Hg或基礎血壓的30%以下。但Degoute[16]認為控制性降壓可造成潛在的器官缺血性損害，其安全性需進一步研究。

2.4 術中自體血回收

術中血液回收指通過血液回收裝置收集術中失血，經濾過、洗滌和濃縮等步驟后回輸患者體內，目前已廣泛應用于預期失血量較多的手術。Spahn[17]證實，該技術應用于髂關節手術和胸腰段脊柱側彎手術中能明顯減少術中輸血需求。自體血回收不僅能緩解血源緊張，還可避免異體輸血引起的過敏、溶血和移植物抗宿主等不良反應，更突出的優點是能即刻提供完全相容的同型血液，快速恢復血容量和攜氧能力，且效果比庫血更安全有效[18]。但惡性腫瘤手術患者的自體血回收尚屬禁忌[19]。

自體血回收的主要缺點是，由于血液回收過程中丟棄了血小板和血漿成分，當出血量＞3 000 mL時，血小板和纖維蛋白原將降低，需同時補充血小板和凝血因子，或輸注新鮮冰凍血漿，以免發生凝血系統功能障礙，而且在回收過程中也會丟失大量血漿蛋白，造成血漿膠體滲透壓下降，故應適當補充膠體或白蛋白[19]。由于血液回收過程中使用肝素抗凝，可能導致肝素相關性凝血功能障礙，同時因使用大量生理鹽水對回收血液進行洗滌和離心，可能出現水電解質和酸堿平衡紊亂及溶血反應等，需加強注意并及時處理[19]。

2.5 藥物的合理應用

藥物的合理應用對血液保護是至關重要的，既可在圍術期預防性使用以減少術中出血，也可在大出血時作為治療措施[20]。目前常用的藥物有：抗纖維蛋白溶解藥物、促紅細胞生成素及纖維蛋白黏合劑等，不同藥物的聯合應用可取得協同效果。

抗纖維蛋白溶解藥物有氨甲環酸、氨基己酸和氨甲苯酸等，主要作用是可逆性結合纖溶酶上的賴氨酸位點，抑制纖維酶形成及活性，并阻礙纖溶酶和纖維蛋白結合。Eubanks[21]報道，在骨外科術中應用氨甲環酸，可有效減少患者的失血量和異體輸血量，且不增加血栓栓塞等并發癥的發生率，但其最適劑量有待進一步研究。

促紅細胞生成素是促進紅細胞生成的因子，Kateros等[22]研究發現，在擇期骨科手術前應用重組人促紅細胞生成素可明顯增加紅細胞計數，提高Hb和Hct水平，增加患者對大量失血的耐受力，減少異體輸血，并降低術后死亡率。Mu～noz等[23]還證實，在圍術期應用促紅細胞生成素的同時輔以口服或靜脈用鐵劑，紅細胞計數增加量與鐵劑使用劑量呈線性量效關系。

纖維蛋白黏合劑由人纖維蛋白原、凝血酶及牛抑肽酶等組成，是用于局部止血的藥物，在骨外科手術中已廣泛應用纖維蛋白黏合劑以促進局部止血，從而減少術中和術后的出血量[24]。Thoms等[25]報道，纖維蛋白黏合劑既可減少術后出血，還可降低圍術期異體血需求，且對可能發生大量失血的骨外科手術最為有效。

2.6 體溫保護

術中患者低體溫的原因有：手術室較低的環境溫度，輸注較多冷的晶膠體液和血液制品、手術切口的長時間暴露及麻醉藥誘發的血管擴張使中心熱量向外周轉移等。Mannucci等[26]認為低溫可致凝血功能障礙，即使是中度的低體溫（核心溫度降低1℃），也可顯著增加術中失血。圍術期應加強體溫監測，通過調節室溫、變溫毯保暖、加熱輸注的液體和血制品等措施盡量保持體溫在正常范圍。Kleinert等[27]建議圍術期應保持核心溫度在36.0~36.5℃，在全身麻醉或區域麻醉下輸注的液體和血制品均應加溫至37℃，以防止體溫下降。

2.7 外科技術和手術操作

外科醫生熟練手術操作，縮短手術時間，同時認真仔細地發現并處理出血和滲血是血液保護的最關鍵措施。手術技能和設備的不斷發展可減少術中出血，如微創手術、術中使用電刀止血，主動脈內球囊阻斷，對供血豐富的腫瘤進行術前動脈栓塞等。Zhang等[28]在脊柱下段、骨盆和骶尾部等部位的手術中使用低位腹主動脈內球囊阻斷技術，對術中出血進行了有效控制，且術后均無下肢靜脈血栓形成、腎功能衰竭等并發癥。

3 小結

綜上所述，骨外科手術的血液保護是一個長期的、復雜的、綜合的過程，需要多個學科的共同努力和協作。血液保護策略的實施應根據輸血指南并結合患者的具體情況、手術方式和所具備的條件等多方面綜合考慮，并聯合使用多種技術以提高效率，從而減少血液丟失和異體輸血，達到節約血液資源和減少異體輸血并發癥的目的。

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Research progress on blood conservation strategies in orthopaedic surgery

XU Mingkai LIU Yongjun LIShiye ZHANG Xiaomei SHENG Xue
1.Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Hezhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China;2.Surgery Anesthesia Room of Institute of Cardiovascular,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

During orthopaedic surgery,the patients often face the risk ofmassive haemorrhage,and need to infuse a lot of red blood cells,but allogeneic blood transfusion might increase the patients′mortality.Therefore,using an integrated blood conservationmeasures has become a hot issue in orthopaedic surgery.Nowadays there are various perioperative blood conservation strategies,such as preoperative autologous donation,hemodilution,controlled hypotension, cell salvage,rational use of drugs,temperature protection and so on.This article summarized a variety of blood conservation strategies in the clinical application of orthopaedic surgery briefly.

Orthopedic;Perioperative;Blood conservation

R687

A

1673-7210（2014）08（a）-0157-03

2014-05-07本文編輯：衛軻）

廣西壯族自治區賀州市科學研究與技術開發計劃項目（編號：賀科能1212001）。