微創內固定并注射硫酸鈣治療胸腰椎骨折

衛力晉，劉巖，宋正鑫，吳立君，劉兵兵

(北京京煤集團總醫院骨科，北京 102300)

微創內固定并注射硫酸鈣治療胸腰椎骨折

衛力晉，劉巖，宋正鑫，吳立君，劉兵兵

(北京京煤集團總醫院骨科，北京 102300)

目的探討微創短節段經皮椎弓根螺釘結合傷椎內經椎弓根植入可注射硫酸鈣手術治療胸腰椎骨折的療效。方法回顧性分析2008年11月至2012年10月收治的37 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，其中男31 例，女6 例；年齡19～62 歲，平均41.2 歲。均采用手法結合體位復位、經皮椎弓根釘固定及經傷椎椎弓根椎體內植入硫酸鈣人工骨，觀察手術時間、術中出血量等圍手術期指標及影像學指標。結果平均手術時間85 min，平均術中出血量80 mL，平均住院時間11.5 d，平均隨訪時間18個月。無脊髓、神經損傷及傷口感染，無內固定斷裂、松動。術后即刻和終末隨訪時，患者傷椎前、后緣高度與正常椎體前、后緣高度的比值和Cobb角度均較術前改善。結論微創經皮椎弓根內固定結合硫酸鈣人工骨強化椎體治療胸腰椎骨折損傷小、出血少，椎體高度及脊柱序列恢復良好。

微創經皮椎弓根釘；可注射硫酸鈣；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是一種常見的嚴重創傷，目前越來越多的骨科醫師在臨床上采用后路短節段經皮椎弓根螺釘內固定術進行治療，但是術后內固定失效、復位丟失的發生率高達20%～40%[1]。隨著脊柱外科手術技術的不斷進步，結合微創技術的傷椎椎體強化技術在胸腰椎骨折方面得到廣泛應用[2-7]，提升椎體內骨強度，防止傷椎塌陷和脊柱后凸畸形。自2008年11月至2012年10月，對不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者采用體位復位微創經皮椎弓根螺釘內固定結合傷椎內可注射硫酸鈣人工骨植入技術進行治療，療效較為滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37 例，男31 例，女6 例；年齡19～62 歲，平均41.2 歲。煤礦井下砸傷18 例，墜落傷13 例，車禍致傷6 例。胸椎(T11、T12)骨折18 例，腰椎(L1、L2、L3)骨折19 例，均為單節段椎體骨折。按AO分型，A2型11 例，A3型26 例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.8 d。胸腰椎損傷分型和嚴重評分[8]4～7分，平均5.2分。

1.2 治療方法 全身麻醉，俯臥位，將手術床調整為胸腰部呈凹狀進行體位復位，隨后分別牽引肩部、雙下肢，按壓胸腰椎使腰背部背伸，然后施行手法復位操作。在C型臂X線機透視下，確定擬行置釘及傷椎的椎弓根部位，在皮膚標記處作一長約1.5 cm縱形切口，切開皮膚及深筋膜，經肌纖維間隙鈍性分離至椎弓根及關節突部骨質。沿橫突中點水平線與上關節突外緣垂線的交點為進釘點，即透視下“眼睛”的中心點偏外側緣，開口器于此點開口，鈍頭擴張器向內成一定夾角順椎弓根方向以椎體復位所需的角度進入椎體，用細探針確認通道位于椎弓根及椎體內，并測量通道深度。使用Depuy VIPER微創經皮椎弓根內固定系統，選取長度及直徑合適的椎弓根釘置入，同法完成其余3枚椎弓根釘的置入。依脊柱正常生理曲度彎棒，從一端切口縱形經肌纖維間隙置入長度合適的固定棒，并擰入固定螺釘，鎖緊固定，同法對側置入固定棒，鎖緊螺釘，去掉長尾釘螺尾。選擇傷椎壓縮較多的一側或雙側椎弓根穿刺，置入工作通道，透視證實穿刺針穿入椎體前中1/3并位于骨折中心處，取出穿刺針芯，將可注射硫酸鈣人工骨置入穿刺針管并注入傷椎內強化植骨，植骨量為2.5～3.5 mL，平均3.1 mL。因硫酸鈣人工骨固化時間約4 min，故操作一定要快。植骨完成后，經C型臂X線機透視證實椎體復位滿意、內固定位置良好后沖洗并逐層縫合小切口，不放置引流管。

1.3 術后處理 術后24 h內常規應用抗感染藥物，嚴密觀察傷口皮膚情況，術后2～3 d疼痛緩解后佩戴胸腰圍支具下地負重活動，4～6周后開始進行腰背肌后伸鍛煉，3個月內禁止腰背部劇烈活動。術后10～18個月取出內固定。

1.4 術后隨訪及評價 圍手術期觀察指標包括手術時間、術中出血量、下地活動時間、住院時間、并發癥等，術后功能恢復情況使用Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)[9]問卷調查進行評價。影像學觀察指標為術前、術后即刻、終末隨訪時進行X線片檢查，分別測量傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值、傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值、脊柱矢狀面Cobb角度。

2 結 果

2.1 圍手術期指標觀察結果 本組37 例患者均獲得隨訪，隨訪時間14～24個月，平均18個月。手術時間65～105 min，平均85 min；術中出血量55～120 mL，平均85 mL；住院時間7～15 d，平均11.5 d；術后2～4 d(平均3.2 d)可在支具保護下離床活動。術后CT掃描發現3枚椎弓根螺釘誤入椎管，但無脊髓或馬尾神經損傷等并發癥；無切口感染，內固定斷裂、松動等術后并發癥；術后遺留腰背部輕度疼痛3 例。ODI問卷調查術后3個月、6個月分別為17.2%、4.7%。

2.2 影像學指標觀察結果 術后即刻和終末隨訪時，局部后凸角Cobb角度及傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測量比值較術前增加，差異有統計學意義(P<0.001)；終末隨訪時，雖傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測量比值較術后即刻減少、Cobb角度較術后即刻有所增加，但差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。典型病例為一51 歲男性患者，L1椎體爆裂骨折A3.1型，典型病例影像學資料見圖1～5。

表1 術前、術后及終末隨訪患者 局部影像學測量結果

圖1 MRI T2像示L1椎體爆裂骨折合并后方復合韌帶損傷

3 討 論

對于胸腰椎損傷分型和嚴重評分大于等于4分，不需要進行減壓的胸腰椎單一椎體骨折患者，手術的選擇主要有切開復位內固定術、椎旁肌間隙入路內固定及經皮椎弓根內固定微創手術。盡管各種術式的治療對脊柱遠期的功能恢復從文獻報道并沒有顯著差異[10]，但后路微創短節段經皮椎弓根螺釘內固定術由于術中無需廣泛剝離骶棘肌，對椎旁肌肉及其支配神經的干擾小，可最大限度地保留脊柱的后柱結構，降低術后疼痛的程度及持續時間；可節約手術時間、減少術中出血量；比開放手術有更低的椎弓根螺釘位置不正確率[11]；固定節段少并保留運動功能[12]，目前臨床應用越來越廣泛。但由于椎體劈裂及爆裂骨折而出現塌陷和空殼樣改變，傷椎內產生較大缺損，椎體前、中柱易失去支撐，傷椎高度和角度出現再次丟失的可能性增加[13]。此外，單純的后路短節段椎弓根內固定僅在早期起到支撐、固定的作用，傳導應力主要集中于后路內固定器械上，容易產生應力疲勞而導致內固定失敗，進而發生傷椎再塌陷及后凸畸形等并發癥，影響脊柱的穩定性，引發頑固性腰背痛[14-16]。

圖2 L1椎體爆裂骨折術后3 d腰椎正位X線片

圖3 L1椎體爆裂骨折術后3 d腰椎側位X線片

圖4 術后1周CT示可注射硫酸鈣彌散于骨折區域

圖5 術后14周腰椎側位X線片示L1椎體骨折臨床愈合及硫酸鈣已吸收

經皮椎弓根內固定結合經椎弓根植骨技術是目前較為常用的將微創技術與椎體強化技術相結合的方法之一，是近年來治療胸腰椎骨折的新趨勢。椎體強化技術取得了滿意的臨床效果，傷椎高度丟失明顯下降[17]。國內外文獻報告[17，18]，輔助經皮椎弓根內固定技術治療胸腰椎骨折的椎體內填充材料主要有自體骨、骨水泥、羥基磷灰石等，均取得了良好的臨床效果。

自體骨由于具有骨誘導作用，無免疫排斥反應，安全性又高，被認為是治療骨缺損的金標準。然而自體骨存在一系列問題，如骨來源的有限性、術中額外失血及手術麻醉時間的延長，椎體內自體骨粒植入困難，還會造成一定的并發癥，如供區術后疼痛、取骨后供區骨折、感覺異樣性骨痛等。骨水泥有一定的滲漏率[19]，并可引起神經脊髓及血管的損傷，且更適合于骨質疏松患者[20]。

基于上述種種原因，人們一直在尋找其他骨移植替代品，其中硫酸鈣便是一種替代品。眾多成功的臨床應用證實[21]，硫酸鈣生物相容性良好并有骨傳導功能，用于填充骨缺損區可形成局部微酸性的生物環境，有利于血管和成骨細胞的長入，又能限制纖維組織的長入，是一種安全有效的骨移植替代物。不過，醫用硫酸鈣的劑型存在缺陷，成品系預先定型，無法完全填充骨缺損區的所有腔隙；用于治療骨折病例只能先內固定，再進行填充移植。這兩點也是現有植骨材料所共有的弱項。為了克服這些缺陷，臨床上出現了微創、可注射型硫酸鈣植骨材料，由特制硫酸鈣粉劑和相應的稀釋劑組成，手術使用時配置成糊狀，經過特制的針筒注入骨缺損區，直至完全充填。4～5 min后注射型硫酸鈣硬化，其強度與松質骨相當，能為骨髓提供臨時的內部支撐作用。其在硬化過程中產熱少，局部溫度不超過30℃，對周圍組織損傷小。隨著新骨的長入，注射型硫酸鈣以相應的速率溶解、吸收直至完全被新骨代替。另外，由于注射型硫酸鈣植入后最終可100%吸收，即使術中不慎有滲漏也不需要進行清除。

對于胸腰椎損傷分型和嚴重評分大于等于4分，不需要進行減壓的胸腰椎單一椎體骨折患者，經皮椎弓根內固定結合經椎弓根可注射型硫酸鈣植入是一種能維持運動節段的有效手術方式，在去除內固定后脊柱序列矯正的維持是滿意的。

由于本研究為回顧性研究，病例數量較少，部分病例隨訪時間短，且未設置對照組與其他手術方式詳盡地進行比較，因此，需要進一步進行大樣本的前瞻性隨機對照研究。

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1008-5572(2014)06-0540-04

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2014-03-31

衛力晉(1973- )，男，副主任醫師，北京京煤集團總醫院骨科，102300。