關節鏡松解術治療膝關節粘連臨床分析

李博 朱鵬

膝關節是人體重要的承重關節，臨床上多種因素可以導致患者關節發生粘連，導致活動不便，嚴重影響患者生活質量，對膝關節進行松解治療十分重要。本研究通過對37例膝關節粘連患者于關節鏡下行松解治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2012年12月我院收治的膝關節粘連患者72例，隨機分為2組。對照組35例，男29例，女6例;年齡24～46歲，平均年齡(34±5)歲;創傷原因:平臺骨折18例，股骨髁骨折和股骨干骨折各6例，髕骨骨折5例;病程4～24個月，平均(12.5±2.8)個月。觀察組37例，男30例，女7例;年齡24～47歲，平均(34±5)歲;創傷原因:平臺骨折19例，股骨髁骨折7例，股骨干骨折6例，髕骨骨折5例;病程5～24個月，平均(12.5±2.9)個月。患者均排除其他系統嚴重疾病，2組在性別比、年齡、病程、創傷原因等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:實施傳統切開方式對粘連膝關節進行松解。患者采取連續硬膜外麻醉后，使用氣壓止血。于髕骨外上級近側1 cm做長約45 mm的弧形切口，從而使髕外側支持帶得到徹底的松解，將關節囊切開，并去除位于髕股關節前外側的纖維疤痕組織，并從外側對粘連的髕上囊進行松解。在髕骨內側1 cm處做長約30 mm的斜切口，對髕內側支持帶進行徹底松解，將關節囊切開，并將位于關節前內側的纖維疤痕組織進行切除。髕外側切口進行延長，長3～6 cm，方向向大腿近側，使其呈縱行。逐層切開組織，對股中間肌中下部的粘連疤痕進行徹底的清理，給予手法屈膝，對殘余的粘連進一步進行松解。沖洗切口，放置引流，逐層縫合。給予棉墊加壓包扎［1］。

1.2.2 觀察組:于關節鏡下實施膝關節粘連松解術。患者連續硬膜外麻醉，仰臥位。于膝前內、前外以及髕骨上內、外分別做4個長約1 cm的切口。使用穿刺錐鈍性分離外側溝，并將4 mm/30°關節鏡插入約20 ml空間內，并通過鏡鞘灌注0.9%氯化鈉溶液使其擴張，間斷進行吸引和沖洗。于髕上外側入口置入電動刨削器，將位于外側的纖維瘢痕束進行切除，然后擴大至中線位置，在這個過程中可以將較為堅韌的纖維使用推刀切斷，并刨去殘端。采用同樣的手法使用關節鏡及刨削器擴大內側溝，并擴展至中線位置，直至將粘連全部切除。如果在關節鏡下發現長期粘連導致關節軟骨面凹凸不平，具有較為明顯的軟化和退變，則通過手法進行松解。鏡下與手法松解交替進行，達到良好的活動度，然后對軟骨進行修整，并全面清理關節腔。手術結束之后注入玻璃酸鈉，留置引流，石膏外固定于屈膝90°狀態。術后48 h拔除引流，術后72 h去除石膏外固定。

1.2.3 功能鍛煉:2組患者均于術后早期開始進行關節功能訓練。每天2～3次，每次2.5 h。從伸膝開始，達到或者接近伸直狀態時轉為屈膝，循序漸進，每天增加5～10°，直到達到或者接近關節屈曲110°，伸直0°為止。這個過程大約需要2周。對于疼痛較為明顯的患者，可以給予口服鎮痛藥物。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組患者手術時間和住院時間均明顯短于對照組，出血量和引流量均明顯少于對照組，術后屈膝功能明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較±s

表1 2組患者手術情況比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

術前 術后對照組(n=35)組別 手術時間(min) 出血量(ml) 引流量(ml) 住院時間(d) 屈膝功能(度)154±39 227±123 628±340 62±38 55±22 87±13觀察組(n=37) 71±25* 8±6* 18±3* 24±15* 55±19 113±18*

2.2 并發癥 對照組患者出現6例(17.14%)并發癥，其中傷口感染3例，髕骨骨折2例，股四頭肌斷裂1例。觀察組患者僅有1例出現并發癥(2.70%)。2組并發癥比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

膝關節粘連是臨床常見的關節疾病，各種原因引起的局部骨折、創傷在經過治療長時間制動之后，關節內組織可以出現粘連［2］;各種感染以及炎癥可以引起關節腔內炎性滲出，甚至形成膿液，在炎癥消退之后，大量的纖維素可以發生粘連，產生瘢痕，病情較重的患者關節囊內壁會增厚，變的硬而韌，對關節的活動造成影響［3］。在麻醉下進行推拿可以造成患者髕骨骨折、韌帶撕裂等并發癥，如果沒有對關節粘連進行松解而強行進行屈膝活動，可以導致脛股關節前間隙張開;而關節腔內注射玻璃酸鈉并配以重要消炎散對膝關節進行外敷雖然改進了傳統的治療方法，但是并不能從根本上解決關節內部及周圍軟組織的粘連和瘢痕攣縮［4］。

傳統的關節切開松解術創傷很大，患者在術后疼痛十分劇烈，不能早起進行功能鍛煉，因此十分容易再次發生粘連。同時切開的創傷以及長時間的關節僵直可以導致機體形成瘢痕，皮膚發生萎縮，由于擔心切口處的皮膚會發生壞死，因此并不適宜在重復屈曲關節的情況下對軟組織和皮膚進行縫合，也就無法進行外固定，對患者的最終康復造成了限制。

隨著腔鏡技術的不斷發展，其可以為手術提供更加清晰的視野，從而有利于手術的精確性和安全性的提高，在最大程度上完全對粘連帶進行松解，減少了再次發生粘連的可能［5］，因此其在膝關節粘連松解治療中的應用也越來越多［6］，一方面該方式創傷小，疼痛也相對較輕，患者可以在早期進行功能鍛煉;另一方面較小的切口也有利于術后將膝關節在屈曲位進行固定，極大的提高了手術的效果。使用關節鏡對膝關節粘連進行松解時應在最大限度下進行手術。受到麻醉作用的影響，患者術后在疼痛和肌張力的恢復的情況下，實際的屈曲度往往要低于術中麻醉下的屈曲角度，丟失量為10°～20°，因此在對患者進行手術時應充分考慮到這一點，以保證患者術后仍能具有較好的生活質量。而術后的康復治療必然是有一定痛苦的，患者一定要具有毅力，在疼痛較為明顯時可以給予麻醉泵應用，康復訓練的時機越早越好［7］。

本研究中觀察組患者手術時間、住院時間均短于對照組，出血量和引流量均低于對照組，術后屈膝功能明顯優于對照組，術后并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。因此我們我們認為通過關節鏡對粘連膝關節進行松解是一種安全有效的治療方式，患者創傷小、痛苦小、恢復快，值得推廣應用。

1 應行，吳忠偉.雙切口松解術治療創傷后伸直型膝關節強直療效觀察.浙江創傷外科，2011，16:201-202.

2 張照慶主編.膝關節疾病針刀治療與康復.第1版.北京:中國醫藥科技出版社，2010.91-92.

3 胡進，趙勁民，楊志，等.改良關節粘連松解術輔以CPM功能鍛煉治療內固定術后膝關節強直15例.廣西醫科大學學報，2007，24:773-774.

4 田志清，劉光德.透明質酸鈉關節內注射配合消炎散外敷治療膝關節創傷性滑膜炎的療效觀察.湖南中醫藥大學學報，2008，28:63-64.

5 王志偉.關節鏡下松解治療膝關節粘連13例.中醫正骨，2009，21:33-34.

6 蔡春元，楊國敬，張雷，等.關節鏡輔助下小切口松解治療膝關節伸直型僵直.中醫正骨，2008，20:44-46.

7 陳本鈺，張阿明，王廷凱.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的手術治療.中國醫學創新，2010，7:68.