中國醫改之服務體系思考

胡愛群+石珩+張勘

摘 要 醫改至今，雖然取得了一些成績，但距各方面的要求相差較遠。醫改內容很多，涉及方方面面，本文從醫師多點執業的角度，總結國內外的有關經驗，分析存在的問題，并提出一些建議，為下一步全面推進醫藥衛生體制改革、提升醫師價值提供參考。

關鍵詞 醫改 醫師價值 醫師多點執業

中圖分類號：R199 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）19-0057-04

Reflection of the physician value from multi-site practice

—— one of service systems of Chinas health care reform

HU Aiqun1*， SHI Heng2， ZHANG Kan2**

（1. Shanghai Cancer Institute， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200032， China；

2. Science and Technology and Education Department， Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT So far， we have made some achievements in health care reform， but there is considerable distance from the various demands. Healthcare reform is involved in many contents. This article only discussed the physician value from multi-site practice and summarizes relevant experiences at home and abroad so as to analyze the existing problem， put forward some suggestions and provide a reference for the next medicine health system and enhancement of physician value.

KEY WORDS health care reform； physician value； multi-site physician practice

醫師的價值內涵主要體現在二個方面：第一，物質方面，主要是收入，作為勞動價值的合理回報。第二，精神方面，主要是體面和有尊嚴的工作。然而，我國的醫師作為事業單位的主體，其價值在這個體系內不能真正得到體現。要最大限度地保證醫師價值回歸，首先要進行醫療改革，建立全新的薪酬體系，徹底打破“收入減支出，提取可分配資金”的傳統分配模式，應以崗位工作量、費用控制、患者滿意度等績效考核結果為依據，建立“多勞多得、優績優酬”的分配制度。目前在體制內，醫師的價值可能永遠無法得到合理體現，應實現醫師價值多元口徑，如醫師多點執業。探索醫師多點執業，被視作新醫改方案中的亮點。醫療資源、特別是優質醫療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫師作為核心資源，更不例外。多點執業主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發展和合理流動。

國外醫師多點執業

不同國家的衛生行政管理部門或行業組織對多點執業要求不一，國外醫師多點執業的管理大都納入對醫師的整體管理之中。

英國醫師執業“4+1”模式[1-2]

英國在2001年對醫師執業作出了限制規定。對于新進入國家醫療服務系統（national health service ，NHS）的醫師，必須工作7年以后才能選擇其他醫療機構執業。英國醫師執業基本上是“四加一”模式，要求公立醫院醫師每周5個工作日，只要4 d在醫院工作，剩下1 d就可以選擇在其他醫院或者基層醫療機構行醫。大部分專科醫師受雇于醫院，但公立醫院注冊醫師是可以在私人醫療機構兼職的。專科醫師需要完成公立醫院任務，才可以到私人醫療機構兼職。醫師從事私人醫療服務的所得收入不得超過其在NHS系統所得總收入的10%；對于NHS系統內簽署全職合同的醫師可在私人醫療機構從事診療服務，但必須把他們在NHS系統工資的9%上交；對在NHS系統內長期工作的醫師將薪資增幅與參與NHS相關活動掛鉤。

加拿大防止私立醫院謀求政府補貼[1-2]

在加拿大，醫師注冊由各省醫師協會負責。加拿大對私人執業限制很嚴，能不能在私立醫院行醫，加拿大10個省的立場各不相同。總的來講，其目的不是將私人執業定性為非法，而是防止私立醫院依賴來自公立醫院的政府補貼謀求發展。不管哪個省，醫師都可以自由退出公共計劃。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外，其他7省退出的醫師可以自由收費。而在這3省，私人行醫的收費不能高過公共計劃的可付費用。

美國限制住院醫師在外執業[ 3-4]

美國醫師大都是自由職業者，獨立開業，他們利用醫院的床位、儀器、設施和輔助人員對病人進行診斷和治療，獨立向病人、保險公司或者政府收取費用。醫院則根據病人的疾病分類和在治療過程中提供的手術和服務等級獨立收費。除了自己的診所，醫師可以在不同的醫院行醫。因此，對于75%左右的自由執業醫師而言，由于其與醫院不存在直接的雇傭關系，只需要滿足各州衛生管理委員會的相關要求即可以在該州執業。美國主要通過一系列影響醫師收入的方法，讓醫師對是否多點執業進行考量和判斷，從而避免因為醫師多點執業而降低其工作效率和動力。

美國對醫師多點執業的限制，主要集中在對住院醫師在外執業方面，是通過行業協會制定的規章來實現的。美國醫師執照指南明確禁止住院醫師在院外執業。該指南規定，所有醫師執照的申請者，必須在在美國研究生醫學教育委員會或者美國骨病協會所認可的研究生訓練項目中完成至少3年的訓練，才可以申請無限制的醫師執照。只有被認為有資格取得無限制醫師執照的醫師，才能夠獨立為患者提供服務，而住院醫師根本無法取得這個執照。

德國醫師多點執業包括三種類型[1]

德國醫師的多點執業類型主要包括院外醫師制度、急救值班制度、開業醫師代理制度3種。① 院外醫師制度：即開業的專科醫師與特定的醫院訂立契約，利用醫院的設備和醫院職員等診治自己的患者。總體而言，在醫院供職的醫師中有6%為院外醫師，其所收取的診療費的一部分應按照合同規定上繳醫院。② 急救值班制度：根據德國醫師協會和保險醫協會聯合制定的 《共同急救業務規則》的規定，合同醫師、經認可具有開業權限且該認可與一般診療領域相關聯的醫師，以及從事自由診療的開業醫師都有參與急救值班的法定義務。除開業醫師外，還有約1.1萬名其他醫師也有權提供門急診服務，他們通常是醫院的科主任，被允許在特定的時間（如下班后）提供一定的服務，這約占2%的門急診服務量。③ 開業醫師代理制度：根據相關的法律規定，開業醫師原則上可以相互代理。在代理關系結束后，患者仍由原開業醫師診療。代理醫師按照法律規定到被代理醫師的執業地點從事代理醫師業務的，屬于法律所允許的多點執業情形。

澳大利亞醫師多點執業的特色是醫師可以在公家領地干私活[1， 5]

在澳大利亞，醫學專家大部分集中在大型國立醫院，尤其是大學附屬醫院。公立醫院的高年資醫師分為全職醫師和非全職醫師兩種，后者居多。非全職醫師每周在國立醫院上班的時間是固定的，剩下的時間則可以到外院（一些規模較小的國立醫院和私立醫院）以兼職的形式執業，通常一位醫師可以同時在3～4 家醫院執業。公立醫院每個醫學專家在不同機構執業時間安排的比例是不同的，這主要取決于他們的雇傭合同條款。但多點執業的醫師，在私立部門執業的服務量不應超過政府規定的最大額度。醫療專家也可以在自己的診室或私立醫院開展一些基本的私人項目，也可以作為出診醫師在其他公立醫院執業，以合同的形式按照服務項目或按次收費。公立醫院醫師可以在公立醫院之外私人執業，也可以在自己所工作的公立醫院為有私人保險的病人看病，但私人保險病人所占用的病床數不能超過醫院總病床數的25%。醫師多點執業不涉及醫療糾紛的處理困難問題。在澳大利亞，醫師必須購買執業保險，公立醫院醫師的執業保險費是由醫院負責支付的。如果醫師沒有購買執業保險，病人不會找他看病，醫院也不會聘請他當醫生。醫療糾紛都是通過法律途徑解決。除了保險公司和醫院雇有律師外，許多高年資醫師也聘請私人律師，一旦發生醫療糾紛，由相應的律師出面解決，絲毫不影響醫師和醫院的正常工作。

我國醫師多點執業的概況

長期以來，我國優質醫療資源不足且配置不平衡，不能很好地滿足人民群眾日益增長的看病就醫需要。社會上對推進醫師多點執業也有很高的期待。醫師多點執業在我國已經試點開展5年，原衛生部于2009年和2011年先后印發文件，部署開展醫師多點執業試點工作，并逐步擴大試點范圍，規范試點管理。2014年又印發了《關于醫師多點執業的若干意見（征求意見稿）》。

醫師多點執業的總體要求[6]

1） 促進醫師合理流動。通過政策的導向作用，調動醫務人員的積極性，鼓勵醫師到基層、邊遠地區和其他有需求的醫療機構多點執業。

2） 規范醫師多點執業。醫師多點執業要遵守相關法律法規和規章制度，衛生計生行政部門和醫療機構要加強對多點執業醫師的管理。

3） 確保醫療質量和醫療安全。要維護醫療機構的正常工作秩序，確保醫療服務的連貫性和延續性，保證多點執業醫師負責診療患者的醫療質量和醫療安全。

醫師多點執業的主要條件

醫師申請多點執業，應當征得其第一執業地點的書面同意。臨床、口腔和中醫類別醫師可以申請多點執業，應當具有中級以上醫學專業技術職務任職資格，從事同一專業臨床工作5年以上。擔任臨床、醫技和行政科室主要負責人及以上領導職務的醫師，原則上不能多點執業，但是可以在簽訂幫扶或托管協議醫療機構間或醫療集團內部的醫療機構間開展多點執業。

醫師多點執業的權利和義務

醫師多點執業應當事先與各當事醫療機構簽訂合同（協議），明確各自的權利義務。擬多點執業的醫師應當與第一執業地點醫院簽定聘用合同，與擬多點執業的其他醫療機構分別簽訂多點執業協議，約定醫師在該醫療機構的工作期限、工作任務、醫療責任、時間安排、考核方式、薪酬、保險、福利待遇等[7]。醫師多點執業過程中發生醫療事故或糾紛時，應當由該當事醫療機構和該執業醫師按照有關法律法規和協議（合同）負責處理。多點執業醫師的注冊手續由擬受聘醫療機構按照有關規定為其辦理，其考核標準按照《執業醫師法》、《醫師定期考核管理辦法》等進行。

對我國醫師多點執業改革的建議

醫師多點執業面臨的問題及其對策[8]

盡管《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》于2009年4月6日就提出穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流研究，探索注冊醫師多點執業。前不久國家衛計委發布的《關于加快發展社會辦醫的若干意見》又提到允許醫師多點執業，以支持非公立醫療機構提高服務能力。多點執業的試點也有5年了，從試點情況來看，并沒有產生很大的變化，尤其是對醫師的執業環境依然如初。多點執業政策的推出對加強醫院內涵建設有著非常積極的影響，使公立醫院管理者在改善患者就醫環境的同時也在著力營造一個能夠激勵醫師、吸引醫師、提升醫師價值的平臺。多點執業通過醫師的自由流動解決醫師價值低、區域性醫療資源不均和群眾看病不易的問題。

然而，從多個省份近幾年來的試點結果來看，醫師多點執業面臨諸多問題。第一個問題是征得原主管單位同意[9]。中國醫師不是社會化的，而是掛在一個醫療機構。在執業社會化前，多點執業不能改變醫師對醫院的依附關系，因為你的人事檔案還放在醫院，社保還在醫院[10]。如果要順利實施醫師多點執業，必須要先改革目前的醫療體制，不僅包括人事制度的改革，還包括薪酬支付制度的改革。第二，現在基本上所有的教學、科研資源都集中在大的公立醫院里，一個公立醫院的醫療專家去私立醫院執業，首先要考慮的是他現有的科研項目在私立醫院能不能開展[11]。而現實狀況是大多私立醫院沒有與公立醫院相當的研究平臺。第三，醫師沒有多余的精力和時間考慮多點執業。第四，規范的醫學教育、嚴格的資格準入門檻、科學的醫師評估體系等機制尚不健全[12]。醫師的價值得到合理體現難以實現，自由執業也只會變成某些醫療大腕四處走穴的合法外衣。第五，醫療質量如何保證？醫療責任誰來承擔？這些都是多點執業的關鍵問題，需要政府作出明確規定。

現階段推行醫師多點執業可行性措施

醫師多點執業是鼓勵社會辦醫，促進健康服務業發展的舉措。多點執業的實行，將會帶來體制的革命性改變，不僅包括人事制度的改變，還會“撬動”支付制度的改革。然而，在我國，多點執業雖備受關注、支持，但是開放醫師多點執業卻困難重重、舉步維艱，至今也沒有一個讓人理想的推進方案。目前，政府文件“允許”醫師多點執業，但還不是“鼓勵”。

首先，國家政策層面允許醫師多點執業，通過建立包含多個社區醫療服務中心，幾個二級醫療中心及1～2個三級甲等醫院的區域性醫療集團，健全分級醫療體系網，完善分級診療制度[12]。醫師可由第一執業醫院委派到醫療集團內其他醫院執業，提升基層醫院醫療水平，同時加強了基層醫療衛生機構人員的能力建設。逐步建立起患者對各級醫院醫療水平的信任。還可以通過不同的醫保支付比例鼓勵患者在基層就醫，實現小病、慢病在基層醫療機構就診，疑難、危重病在三級醫療機構診治。實行雙向轉診無縫對接，合理配置醫療資源，提高服務效率，解決“就醫難”問題。

其次，發揮公立醫院體系高水平醫療人才的效能，允許醫師個人或合伙開辦私人診所，解決優質醫療資源結構性短缺的系統性問題，從而緩解愈演愈烈的“看病難”問題。

第三，借鑒英國的“4+1”模式。在工作日，我國的多點執業的醫師內可限定為每周1個工作日到外行醫；工作日外，可自行安排在外行醫，但不能對下一周的本職工作產生影響。我國醫院的醫師值班制度多是一、二、三線方式，多點執業的醫師一般值二、三線班。考慮到醫療安全，在工作日外，醫師在值二、三線班期間不能離開本市，多點執業地點只能選擇在本市，其目的是保證醫師能呼之即應。

第四，完善配套政策。完善醫師法，制定醫師多點執業相關規定。明確醫師在第一、第二、和第三執業點相互法律關系和責任。完善醫療責任險，做到投保標準一致，化解醫療糾紛的經濟負擔。建立全方位績效考核評估體系，應該把醫療質量、病人安全放在重要的高度。同時多個執業機構間應該實行醫療執業行為信息共享，作為醫師考核依據。明確原執業機構與第二、第三執業機構間主次關系，以及按績效考核的統籌發放等等，避免醫療秩序的無序化。建立醫師醫療信譽檔案，規范醫師執業行為。

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（收稿日期：2014-06-16）