老年患者多重用藥合理方案的制定

王彥梅+黃延焱

摘 要 全球老齡化時代已到來，老年人健康問題已成為全球焦點。老年人常患有多種疾病，多重用藥不可避免。多項研究顯示，老年患者用藥存在許多潛在不恰當的現象，加之藥物本身存在的不良反應及藥物之間的相互作用產生的不良反應，給老年患者造成嚴重傷害。因此，發現、篩查不恰當用藥的方法，制定合理用藥方案，減少老年人由于多重用藥導致的不良反應的發生就顯得尤為重要。

關鍵詞 多重用藥 老年人 不良反應 合理用藥

中圖分類號：R969.3 文獻標識號：C 文章編號：1006-1533（2014）19-0061-03

Development of reasonable solution of polypharmacy for the elderly patients

WANG Yanmei1*，HUANG Yanyan2

（1. Medical Center of Fudan University， Shanghai 200032， China；2. Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT With the advent of the era of global aging， the health issues of the elderly people have become a global focus. Elderly people with numerous diseases are unavoidable to require several medications to treat their diseases. Many studies have shown that there are potentially inappropriate medications （PIM）， and in addition， adverse drug effects resulting from the adverse drug reaction and drug-drug interactions， which impose a great harmful effect to elderly patients. Thus， it is important to develop some strategies to identify potentially inappropriate medications and establish some interventions so as to improve the appropriate medication and reduce the risk of adverse health events caused by polypharmacy.

KEY WORDS polypharmacy； elderly people； adverse drug effects； appropriate medication

老年人常同時患有多種疾病，多重用藥現象普遍存在。據報道，>65歲的老年人平均患有7種疾病，最多達28種[1]。Blozik研究表明[2]，41.2%的老年患者服用≥5種藥物；根據Beers標準，10.3%的老年患者被處方了1種或多種不恰當用藥。目前我國部分地區和醫院已開展多重用藥合理方案的制定工作，如保障患者依從性，避免重復用藥，減少聯合用藥數量，定期核查用藥，保留患者完整的用藥記錄以利于長期隨訪和調整用藥。但我國老年患者不合理用藥現象仍普遍存在，我國藥師較少與臨床醫師合作參與臨床用藥的選擇，藥師與臨床醫師、護士、患者之間溝通較少，藥師不能充分地發揮指導臨床用藥并促進合理用藥的作用。因此，加強藥師在老年人用藥中的干預作用對制定合理用藥方案至關重要。

藥物基因組學檢測

老年人多重用藥增加了不良反應的發生風險，其中不恰當用藥造成的不良反應占大部分，造成這種現象的根本原因是我們使用的藥物劑量在統計學意義上可以對疾病產生一定的療效，但是，不同患者之間存在個體差異。大部分不良反應是由遺傳因素及基因變異導致的不同個體對相同劑量的同一種藥物反應差異性所致。藥物基因組學通過研究影響藥物吸收、轉運、代謝、消除等個體差異的基因特性，以及基因變異所致的不同患者對藥物的不同反應，實現提高藥物療效和安全性的目標。目前有趨勢利用藥物基因組學及研究藥物基因多態性來指導臨床用藥，以提高藥物的療效，減少藥物的不良反應。

細胞色素P450氧化酶（CYP450）是藥物代謝的主要酶系統，參與近60%的藥物代謝，其基因具有遺傳多態性，導致藥物代謝酶活性存在個體差異。藥物代謝酶活性高者，藥物代謝快，若給予一般常用劑量，無法達到有效血藥濃度，即用藥劑量不足，藥物療效差。藥物代謝酶活性低者，藥物代謝慢，若給予一般常用劑量，即出現用藥過量，導致藥物不良反應。氯吡格雷是一種前體藥，經CYP2C19等代謝轉化后發揮抗血小板作用。研究表明，CYP2C19的多態性影響氯吡格雷的代謝，根據不同等位基因功能缺失，分為快代謝基因型（CYP2C19*1/*1），中間代謝基因型（*1/*2，*1/*3），慢代謝基因型（*2/*2，*2/*3），在CYP2C19快代謝基因型患者中，氯吡格雷具有正常的抗血小板聚集作用，其活化代謝物AUC和Cmax明顯高于CYP2C19中間代謝基因型和慢代謝基因型者，抑制血小板聚集作用強于后者[3]。因此，對于CYP2C19中間代謝基因型和慢代謝基因型患者氯吡格雷抗血小板效應減弱，增加不良心血管事件。2010年FDA建議通過檢測CYP2C19基因型來判斷不同患者對氯吡格雷的轉化能力，從而制定個體化治療方案。CYP2C9基因*2，*3等位基因型和VKORC1基因1 693位點多態性與華法林抗凝療效密切相關[4-6]，攜帶CYP2C9*2，*3基因突變的患者使用華法林更容易出現出血事件，VKORC1-1 693AA基因型患者需要的華法林劑量顯著低于VKORC1-1 693GA或GG基因型患者。因此，通過CYP2C9和VKORC1基因檢測可以指導華法林個體化劑量調整。

使用篩查工具

Beers判斷標準

1991年，由美國老年醫學、藥學、護理學及精神藥理學等專家在文獻回顧的基礎上形成專家共識，建立了判斷老年人潛在性不適當用藥的Beers判斷標準，幾經修改，2012年發布最新版本。Beers標準是目前歐美國家應用最廣泛的評估潛在不恰當用藥的工具，大量研究表明，其在識別潛在性不適當用藥、減少不合理用藥引起的相關問題和治療費用等方面發揮了積極作用。近期，Beers標準在我國得到了應用[7-8]。但Beers標準也存在許多缺點，如很多藥物現已很少或不再使用，未能列出美國本土以外上市或停用的藥物等。2012版Beers標準采用嚴格系統文獻回顧、專家共識意見、證據和推薦強度分級等確定最佳臨床指南的方法對2003版更新，刪除不再上市的藥物，并納入潛在不恰當用藥新證據等，在一定程度上彌補了2003版Beers標準的不足。

STOPP標準

STOPP標準在一定程度上彌補了Beers標準存在的如未包含藥物不良相互作用、重復用藥等的不足。STOPP標準是一個按照系統分類，提出特定藥物在具體疾病和生理狀態下使用會發生潛在問題的評價工具。目前，歐洲許多國家將STOPP標準視為最合適的用藥評價工具，甚至優于Beers標準[9]。在我國的澳門、臺灣地區STOPP標準也得以應用。在監測不恰當用藥方面，STOPP標準比Beers標準更敏感。對1 329位老年患者進行不恰當用藥篩查，STOPP標準篩查出21.4%的老年患者存在不恰當用藥，而Beers標準篩查出18.3%的老年患者存在不恰當用藥（Wilcoxon秩和檢驗Z=–2.769； P < 0.01）[10]。研究表明，新STOPP標準判定的潛在不恰當用藥與導致緊急住院的可避免的藥物不良反應（adverse drug effects， ADEs）間具有顯著相關性，但未發現根據Beers標準判定的潛在不恰當用藥與ADEs的相關性[11]。

計算機支持系統

開發計算機支持系統軟件，可以幫助臨床醫師正確選擇藥物，檢查處方是否存在禁忌證、藥物相互作用及劑量是否正確，是否有較經濟、實惠的藥物供選擇。通過計算機的提示，給予老年人處方藥物（如鎮靜催眠藥）時，可提醒臨床醫師了解患者風險，提醒臨床醫師注意藥物在老年人身上可能出現的不良反應。INTERcheck是一種計算機化的處方支持系統，能收集、儲存、自動提供藥物相關信息來減少或預防不恰當用藥發生[12]。INTERcheck內嵌有數據庫，含有不恰當用藥標準，潛在的藥物相互作用，腎損害時藥物使用劑量等信息。INTERcheck監測患者使用的所有藥物，若出現不恰當處方用藥會及時提醒臨床醫師。研究表明，使用INTERcheck干預的試驗組，入院時服用至少1種不恰當藥物的老年患者比例為41.7%，根據INTERcheck調整用藥后，出院時服用至少1種不恰當藥物的老年患者比例下降至11.6%，二者具有統計學意義；不做任何干預的對照組，入院時服用至少1種不恰當用藥的患者（39.1%）與出院時（37.8%）無顯著差別，表明INTERcheck的使用可有助于減少老年入院患者的不恰當用藥。

老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）

CGA是目前國外廣泛應用的專門針對老年患者的一種特殊的多層面、多學科的診斷干預過程或模式，它采用多學科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并制定和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，最大程度地提高老年人的生活質量[13]。不同于傳統的僅針對單個疾病本身的醫療模式，CGA是對老年人的整體狀況進行評估。評估后，由多專科工作者制定干預治療計劃，全面處理老年患者已存在的及潛在的問題。我國北京協和醫院已經開設老年綜合評估門診，老年醫學組與多學科合作，以老年醫學團隊工作模式進行每周1次病房查房和整合門診。

在老年人用藥方面，通過CGA對老年人醫療、功能、心理、社會與環境全面評估后，結合患者預后及期望壽命，找出最優先治療的疾病，根據臨床實踐指南合理用藥，并不斷進行治療回顧分析，這樣可以減少藥物的過度使用。此外，CGA還可以糾正因藥物劑量不足導致的治療效果不佳的情況，CGA在強調藥物絕對禁忌證的同時，通過考慮患者整體受益情況評估藥物相對禁忌證，使治療更加完善。

結語

隨著年齡的增長，老年人（尤其是老年住院患者）慢性疾病的發病率升高，服藥數量及種類均呈增加趨勢。多重用藥雖然在減輕病痛，消除疾病等方面發揮著積極作用，但藥物的不合理使用易導致ADEs，增加醫療費用支出和浪費醫療資源。我國老年人用藥仍存在許多亟待解決的問題。目前，我國藥師較少參與臨床用藥的選擇，藥物安全性及效果的臨床試驗中很少納入老年人群，臨床實踐指南較少考慮老年人群的特點，尤其是老年患者多病共存狀態下應如何用藥的問題。因此，我國應加強藥師在臨床用藥中的干預作用，藥師應參與臨床用藥，可定點、定期參加查房、會診、危重患者搶救及病例討論等，協助臨床醫師開展藥物治療工作。此外，藥師應積極開展臨床藥物治療回顧，在處方用藥時考慮患者需求、身體狀態、診療過程及診療記錄等，加強與臨床醫師、護士交流。這種模式有利于藥師直接參與初級護理決策，促進更佳的藥物治療，減少不恰當、不必要及重復用藥，改善醫療質量和效率。同時，應加強臨床醫學、藥學、護理學等多學科專家的合作，建立適合我國老年人群特殊生理病理特點的綜合用藥指南，重點針對易出現的不恰當用藥、易引起嚴重不良反應的藥物，為臨床合理用藥提供依據。

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（收稿日期：2014-04-14）