24h動態血糖監測在妊娠期糖尿病患者中對妊娠結局的影響

王 娟 陳學敬 楊香菊 陳柳華 郭中秋 王秀梅 陳玉華

1.廣東省深圳市龍崗區人民醫院內分泌代謝科，廣東深圳 518172；2.廣東省深圳市龍崗區橫崗人民醫院婦產科，廣東深圳 518172

妊娠期糖尿病（gestationa diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常或僅潛在糖耐量減退，妊娠中、晚期出現或發現的血糖升高[1]。隨著生活水平提高及膳食結構改變，糖代謝異常的發病率有逐年上升的趨勢[2]，GDM孕婦產后患糖尿病的風險為正常人群的4倍左右[3]。因而臨床中對于發現診斷治療GDM并予以早期及時的干預措施對母嬰健康及妊娠結局意義重大。動態血糖監測系統 （continuous glucose monitoring system，CGMS）因其能連續 24 h對患者血糖水平的變化及時采集的特點，故能有效地反映患者的血糖異常及波動規律[4]。本研究著重于CGMS對GDM的意義，通過監測組干預與非監測患者的比較，力求探討其在GDM中對妊娠結局的作用及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2011年1月～2012年 12月在深圳市龍崗區人民醫院產科門診轉入內分泌代謝科、達到GDM診斷標準[5]的患者共計60例，其中初產婦33例，經產婦27例；年齡 20～40歲，中位年齡 29.7歲。對所有GDM孕婦分為兩組：①動態血糖監測組（A組）：共30例；②未予動態血糖監測組（B組）：僅行末梢血糖監測，4～7次/d，未行動態血糖監測。兩組孕齡、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

孕24～28周行常規糖篩查試驗，將75 g無水葡萄糖溶于 250～300 mL 水中口服，分別于 0、1、2、3 h 后檢測靜脈血糖值，4個時間點血糖值上限分別為5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L，其中一項異常可診斷 GDM。妊娠期血糖控制標準：空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后 1 h血糖≤7.8 mmol/L，餐后 2 h血糖≤6.7 mmol/L[5]。

1.3 動態血糖監測

將 CGMS探針頭保存在 2～27℃的環境中，有效期6個月。探頭植入部位常規選擇為雙側上臂三角肌下緣，75%酒精消毒皮膚后將其植入患者皮下。調選電流至20～200 nA為探頭所需電流后，用3M透明敷料將其固定。系統初始化60 min后進行第1次末梢手指取血，記錄血糖值并輸入動態血糖監測系統中。常規需要監測72 h后下載數據，運行MiniMed Solutions CGMS Sensor軟件系統進行數據處理，下載數據到計算機并保存。

1.4 治療方法

由于妊娠期糖代謝發生一定的變化，所以妊娠期血糖控制方法與非GDM不完全相同。常規上根據空腹及餐后2 h值GDM分為A1和A2級，因而干預方式亦不同，①A1：孕婦在無明顯饑餓感的情況下，空腹血糖＜5.6 mmol/L，餐后 2 h血糖＜6.7 mmol/L者，僅予以飲食及運動調整。②A2：經飲食及運動控制后，空腹血糖≥5.6 mmol/L血糖水平仍高，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L者給予胰島素治療并以飲食及運動調整。具體胰島素用量根據孕婦血糖水平及孕齡及時調整。

1.5 觀察指標

統計所有孕婦的病歷資料（包括孕齡、血糖水平）；比較兩組孕婦妊娠高血壓綜合征、早產、宮內感染、羊水過多、胎膜早破、剖宮產等并發癥發生率；統計并比較兩組新生兒高膽紅素血癥、低血糖、圍生兒死亡、新生兒窒息、巨大兒的發生率，比較兩組新生兒體重及新生兒胎齡情況。。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦主要并發癥比較

將兩組患者的主要并發癥進行比較，B組的妊娠高血壓綜合征、早產、宮內感染、羊水過多、胎膜早破、剖宮產等發生率明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；可見 CMGS在指導 GDM患者合理治療并降低不良妊娠結局中具有重要臨床意義。見表1。

表1 各組孕產婦主要并發癥比較[n（%）]

2.2 兩組圍生兒情況比較

兩組圍生兒的并發癥進比較，B組高膽紅素血癥、低血糖、新生兒體重、新生兒窒息、巨大兒等項均明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可見CMGS在指導GDM患者圍生兒并發癥中具有重要臨床意義。見表2。

表2 兩組圍生兒情況比較[n（%）]

3 討論

妊娠期婦女由于機體代謝及激素水平的需要，相對易出現胰島素抵抗與分泌不足，導致妊娠期婦女出現不同程度糖耐量異常的概率較其他時期要高；目前由于生活水平的改善及孕婦運動量的減少，更進一步會促進GDM的發生。而在整個妊娠過程中，如妊娠早期血糖異常可造成孕婦自然流產、新生兒畸形和新生兒發育異常等情況；而妊娠中后期的高血糖可導致巨大兒的發生及新生兒肺發育成熟受累、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒低鈣血癥、新生兒高膽紅素血癥等情況，嚴重影響母嬰健康。

研究報道，GDM診斷不及時，治療方式不恰當或血糖控制不達標，是直接導致母嬰并發癥升高的主要原因之一。本次研究中所涉及的妊娠高血壓綜合征、羊水過多、胎膜早破、宮內感染、巨大兒、圍生兒死亡等因素均被認為是對妊娠造成不良結局的主要相關因素。同時研究結果顯示，糖尿病病程的長短與妊娠婦女血糖能否有效控制有相關性[6]。妊娠期母嬰并發癥及圍生兒病死率與血糖水平有相關性[7]。因而研究如何有效地控制妊娠期孕婦的血糖異常，及時有效地采取最恰當的干預措施，對于降低妊娠期母嬰不良結局有著重要的臨床價值。

CGMS是由葡糖糖感應器、線纜、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件五部分組成。記錄器通過線纜每10秒接受1次信號，5 min/次將獲得的平均值轉換成血糖值儲存，每天能記錄288個血糖值。72 h后取下感應器，利用相關分析軟件可獲得受檢者連續3 d內血糖動態變化情況。監測期間每日輸入至少4次指尖血糖值進行校正，并輸入可能影響血糖波動的影響因素。其可監測的血糖濃度范圍為2.2～22.2 mmol/L，并可發現無癥狀的高血糖和低血糖[8-10]。研究結果顯示CGMS能全面客觀地反映血糖變化規律，對于發現有無臨床癥狀的高血糖和低血糖，積極采取護理干預措施，保證母嬰的安全有著較好的臨床意義[11-18]。本研究結果顯示：CGMS血糖監測圖譜能讓GDM患者直觀地了解生活方式對血糖的影響，提高患者的依從性；同時，CGMS血糖監測可以為GDM的治療提供個性化的血糖依據，從而使妊娠期母兒并發癥、合并癥明顯減少：妊娠期母親妊娠高血壓綜合征、早產、宮內感染、羊水過多、胎膜早破、剖宮產的發生比率明顯低于未予動態血糖監測GDM者；新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒率、高膽紅素血癥發生66例、新生兒體重等明顯低于未予動態血糖監測GDM者。故CGMS能為需要治療的GDM患者提供早期的動態血糖監測，并為后續的治療提供更準確的血糖依據，是有效降低母嬰并發癥和合并癥的監測方法之一。

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