綜合社區(qū)干預(yù)對結(jié)腸造口患者自我護理能力的影響

王 斐，張佩雯，李古冰，黃玉婷

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

直腸癌包括齒線至乙狀結(jié)腸直腸交界之間的癌，是最常見的惡性腫瘤之一，目前我國低位直腸癌約占直腸癌總數(shù)的75%［1］。對于低位直腸癌患者，Miles根治術(shù)是普遍采用的手術(shù)方法［2］。患者因需要結(jié)腸造口，即人工肛門，排便方式發(fā)生了很大改變，可能嚴重影響術(shù)后的生活質(zhì)量［3］。大部分患者出院后因自我護理能力不足，導致了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻報道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率國外為11.0% ～60.0%;國內(nèi)為16.3% ～53.8%，平均發(fā)生率 20.8%［4］。因此，我們在患者出院后對患者進行綜合社區(qū)干預(yù)，探討干預(yù)對患者術(shù)后自我護理能力的影響，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1—6月收治于我院行結(jié)腸造口術(shù)后患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組中，男21例，女19例，年齡45～71歲，平均年齡57.2歲。對照組中，男24例，女16例，年齡43～67歲，平均年齡56.6歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度和病情狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入標準:上海市常住人口;年齡小于80歲;小學以上文化程度;意識、精神正常;溝通能力良好。排除標準:年齡大于80歲;術(shù)后造口已發(fā)生并發(fā)癥;造口術(shù)后癌癥復發(fā);患者拒絕接受護理干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組和對照組在院期間均進行常規(guī)的術(shù)后自我護理知識宣教、免費發(fā)放宣教資料等進行造口護理指導。

1.2.1.1 造口護理指導 示范更換造口袋的護理程序，指導患者造口袋滲漏的判斷和更換時機，觀看造口袋的護理錄像，發(fā)放造口護理手冊;指導患者使用收集袋的排放方法以及到廁所排放的方法，學會不同的排放氣體的方法;指導患者正確清潔造口袋;根據(jù)造口形狀、患者經(jīng)濟條件推薦不同的造口輔助產(chǎn)品，以滿足不同的需求;讓患者了解造口的各種并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)，示范處理方法，做到早期預(yù)防，告知患者定期隨診的重要性;指導選擇合適的造口袋，造口袋使用的注意事項，告知患者購買途徑以及造口袋的儲存方法及注意事項。

1.2.1.2 飲食指導 指導患者有規(guī)律進食，養(yǎng)成良好排便的習慣，飲食攝取要均衡，避免暴飲暴食，限制高纖維食物攝入，忌辛辣刺激性及產(chǎn)氣的食物，防止發(fā)生腹瀉。

1.2.1.3 日?；顒又笇?告知患者平時的衛(wèi)生要求，沐浴與穿衣、游泳及活動時注意保護造口袋;腸造口3個月后可適當行房事;也可以參加一些外出旅行，但要帶足夠的造口護理器材及防止腹瀉的藥物等。

1.2.1.4 心理護理 及時運用護理程序，通過與患者交談，了解患者的個性習慣，并與患者建立互相信任關(guān)系，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)給予適當?shù)慕忉?，詳細、耐心地疏導患者，鼓勵患者面對現(xiàn)實，樂觀面對疾病，讓患者樹立足夠的信心與疾病作斗爭，從而逐漸恢復社會生活和工作的信心。

1.2.2 觀察組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實施綜合社區(qū)干預(yù)。

1.2.2.1 建立患者管理檔案，與社區(qū)護士結(jié)對 出院前由專職小組人員與患者溝通，建立造口患者管理檔案，內(nèi)容包括患者姓名、地址、電話、疾病名稱和造口情況等。在征得患者同意的情況下轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院，與社區(qū)護士結(jié)對，并提供病區(qū)咨詢服務(wù)電話以及可聯(lián)系的護理人員姓名等內(nèi)容，方便護患聯(lián)系和溝通。觀察組和對照組出院后定期門診隨訪。

1.2.2.2 社區(qū)護士定期家庭指導 由社區(qū)結(jié)對護士每2周1次進行家庭指導。觀看患者或家屬的操作流程，判斷操作步驟是否得當，如有不正確的自我護理的技能問題及時糾正。糾正患者更換造口袋時的錯誤操作，強調(diào)注意事項，指導處理結(jié)腸造口常見問題如臭味、腹瀉和便秘等方面的方法。指導患者如何觀察和評估造口情況，讓患者掌握辨別造口并發(fā)癥發(fā)生的方法，從而及時給予處理措施。解答患者實際操作中遇到的問題。

1.2.2.3 定期電話回訪 由普外科專職護士承擔電話回訪工作，于出院后2周、1個月、3個月和6個月對出院患者進行回訪，共4次，每次回訪時間20～30 min。內(nèi)容包括:①造口方面:詢問患者自我護理時有無困難，幫助患者及時解決。同時進行生活、飲食、社交等方面的指導。②心理支持:安慰和鼓勵患者，正確對待疾病，幫助其樹立正確人生觀，使其在康復中能充分發(fā)揮主觀能動性，提高自護能力。③家庭指導反饋:詢問社區(qū)護士家庭指導情況。

1.2.2.4 訪視者交流 由社區(qū)護士聯(lián)系和組織出院患者，由本院?？谱o士主持，逢單月進行1次訪視者交流會，于當月的第2個星期三下午14:00舉行，組織病友及家屬們進行疾病診治、康復和自我護理知識的探討和經(jīng)驗交流，請術(shù)后時間較長的患者現(xiàn)身說法，交流經(jīng)驗和體會，使患者及其家屬將學到的健康知識和技術(shù)能有效地運用到日常生活中。

1.2.3 調(diào)查方法 采用腸造口患者自護能力評估問卷，該問卷引用自胡愛玲等主編的《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐》［5］。有良好的信效度，內(nèi)容涉及造口正常顏色的判斷、清空造口袋排泄物的方法、排放造口袋氣體的方法、造口袋的清洗方法、造口輔助產(chǎn)品的使用方法、造口及其周圍常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法、造口袋購買的途徑及存儲方法和日常生活注意事項9個因子。均采用3級制評分方法，“完全了解”指患者對相關(guān)護理內(nèi)容口述清楚、正確或完全能自行操作，得5分;“部分了解”指患者對相關(guān)護理內(nèi)容能口述或自行操作，但欠全面或正確，得3分;“不了解”指患者對相關(guān)護理內(nèi)容完全不知道，得0分。滿分45分，總分越高表明自我護理能力越好。由專科護士對患者進行必要的解釋，在單獨、安靜的環(huán)境中進行當場發(fā)放問卷，填完后當場回收，本次調(diào)查共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造口自護能力評分情況 見表1。

2.2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表1 兩組患者造口自護能力評分情況(±s)

表1 兩組患者造口自護能力評分情況(±s)

組別 n 自護能力評分出院時 半年后觀察組 40 19.95 ±2.10 37.25 ±1.80對照組 40 20.55 ±1.70 33.10 ±3.10 t值 -1.392 7.293 P 值 0.168 ＜0.001

表2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 造口患者自護能力現(xiàn)狀 結(jié)腸造口改變了患者原有正常的排便方式，需要終生使用人工肛門。據(jù)調(diào)查，結(jié)腸造口患者面臨的最大的問題就是造口帶來的不便，如排便不規(guī)律、造口袋滲漏和更換造口袋的不便等，而這些問題都是由于患者對造口自我護理的方法了解不全面造成的，同時這些問題對患者的生活方式及社交生活產(chǎn)生較大的影響，造成患者產(chǎn)生自卑和社交障礙等心理變化，嚴重影響其生活質(zhì)量，這就需要患者學習自我護理技巧減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時就需要護理人員在患者出院后繼續(xù)培養(yǎng)和加強患者術(shù)后的自我護理能力，使患者盡快熟悉、適應(yīng)新的排便方式，掌握造口的正確自我護理的方法來降低造口并發(fā)癥的發(fā)生。在工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸造口的護理干預(yù)內(nèi)容較多，患者往往無法在術(shù)后短短幾天的住院時間內(nèi)掌握，手術(shù)后大多數(shù)患者的護理技巧都需要通過院外學習獲得，需要護理人員耐心傳授護理知識及技巧，培養(yǎng)患者的自護能力［6］。研究發(fā)現(xiàn)，患者的造口并發(fā)癥是阻礙患者恢復健康的重要原因，我國結(jié)腸造口術(shù)后的皮膚并發(fā)癥的發(fā)生由于造口護理用具佩戴錯誤占37%［7］?？赡芘c住院期間對造口護理知識和技能掌握程度不足有關(guān)，也與造口護理的長期性和復雜性相關(guān)，這些都說明對造口患者的自護能力的干預(yù)刻不容緩。

3.2 家庭指導提高患者自我護理能力 結(jié)果表明，觀察組患者經(jīng)過家庭指導后，造口的自我護理能力有顯著提高。對造口者來講，造口要陪伴其余生，掌握造口自我護理方法是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，患者自我護理的知識與技能主要來源于護理人員的家庭教育與指導。本研究是根據(jù)患者疾病恢復情況，給予實施個性化的家庭生活護理指導及加強患者結(jié)腸造口相關(guān)知識教育及康復訓練。患者在家庭護理干預(yù)下增強了對康復訓練的信心，變被動康復訓練為主動參與護理。

3.3 電話回訪增加患者自我護理相關(guān)知識知曉率造口護士早期電話干預(yù)被證明是提高結(jié)腸造口患者造口自我護理的有效、經(jīng)濟而簡便的措施，在我國這種造口護士相對較少的國家尤其適用［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組自我護理技能掌握程度處于部分了解和不了解居多，說明對其進行常規(guī)術(shù)后自我護理教育指導遠遠不能滿足患者出院后的需求。而觀察組對于造口自我護理知識的了解程度明顯高于對照組，可見出院后電話回訪干預(yù)對患者自我護理能力的知識了解程度有積極影響，患者相關(guān)知識知曉率顯著提高。電話回訪式健康指導是實現(xiàn)整體護理模式的延續(xù)［9］。本研究通過電話回訪，不僅有利于患者對醫(yī)學知識有所了解，也對患者康復給予重要心理和社會支持，從而能對患者的病情變化、心理狀態(tài)和康復情況等實施指導與監(jiān)控，及時有效地建立起醫(yī)護患相關(guān)信息的溝通渠道。

3.4 訪視者交流增強自我護理信心 通過護理人員組織訪視者交流會，護士可以定時、主動、深入與患者溝通，了解其心理動態(tài)，建立信任可靠的護患關(guān)系，幫助他們正確對待造口帶來的生活改變，能給予患者情感方面的支持，消除患者心理障礙，保持穩(wěn)定的情緒，增強其求生存的能力和信心?；颊咧g的交流也使患者有了參加工作和社會交往的主動性，消除了患者的孤獨感，同時也提供了更多的獲取相關(guān)知識的機會，提供了能夠相互交流造口護理及生活經(jīng)驗的平臺，更好地促進造口患者身心健康。同時鼓勵患者參加知識講座活動，使其逐漸適應(yīng)社會，融入社會，并能正確對待自己，以樂觀的心態(tài)對待社會生活和社會工作［10］。

4 小結(jié)

出院后，隨著造口時間的延長，患者自我護理的需求也逐漸增強［11］。開展形式多樣的護理干預(yù)活動，在一定程度上滿足了造口患者的健康需求。Marquis等［12］認為，患者能得到及時有效的造口?？谱o理以及良好的護患關(guān)系對于改善患者的生存質(zhì)量有重要作用。本研究通過綜合護理干預(yù)提高了造口患者的自我護理能力，降低了患者因操作及護理不當出現(xiàn)的造口并發(fā)癥，使患者得到更佳的恢復效果。同時，我們在研究中發(fā)現(xiàn)，了解患者的心理狀況，加強患者的心理護理干預(yù)，對患者樹立足夠的信心與疾病作斗爭，從而讓患者逐漸恢復社會生活和工作幫助很大。護患溝通技巧的提高，在我們今后工作中需要不斷改進。

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