我院靜脈用藥集中調配中心常見不合理醫囑分析

顧衛平，時銀萍，鄭麗媛，程永波

(山東省千佛山醫院，山東濟南250014)

靜脈藥物輸注是臨床藥物治療常用的給藥方式之一，也是住院患者接受治療的重要手段。尤其在我國住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例很高。靜脈用藥集中調配中心(pharmacy intravenous admixture services，簡稱 PIVAS):是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師審核的處方由受過專門培訓的藥學技術人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的集中調配，為臨床提供優質產品和藥學服務的機構。隨著醫藥專業的發展，新藥的不斷增加，臨床配伍用藥的品種也越來越多，藥品配伍風險也相對增高。在國外，靜脈藥物集中調配已經成為醫院藥師工作不可缺少的一部分，國內多數醫院也陸續建立靜脈藥物集中調配中心，開展靜脈藥物集中調配工作。既可保證輸液的配置質量，同時通過藥師對醫囑的干預，可以減少不合理用藥現象。作者對本院PIVAS 2012年1月至2013年12月發生的不合理醫囑進行了回顧性統計分析。

1 資料和方法

收集本院PIVAS2012年1月至2013年12月期間的所有用藥醫囑，依據《中國藥典》2010年版、《新編藥物學》第17版、《中國藥典2010版臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《346種注射劑配伍變化快速檢索表》以及藥品說明書等資料對醫囑的用藥合理性進行審核與分析。

2 結果

2012年1月至2013年12月本院PIVAS共計審核醫囑2 613 267條，其中不合理醫囑共計4 263條，占總醫囑的比例為0.163%，統計結果見表1。

表1 不合理醫囑數量統計結果

不合理用藥主要表現為電腦錄入錯誤、溶媒選擇不當、溶媒用量不當、配伍禁忌、用藥頻次不當、用藥劑量不當等情況，統計結果見表2。

表2 臨床不合理醫囑分類

2.1 電腦錄入錯誤 電腦錄入錯誤占不合理醫囑的比例為18.84%。這主要是由于醫師筆誤或對醫囑錄入系統操作不熟練造成的，例如:①0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用奧美拉唑鈉40 mg，將注射用奧美拉唑鈉劑量錄入400 mg。②10%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀注射液1 g，將氯化鉀注射液劑量錄入10 g。③其他情況還有醫囑開具不成組，劑量遞減醫囑未停止原醫囑等。因此，要求臨床醫師開具醫囑時增強責任心，認真仔細，并建立雙人復核制度，并由信息中心對醫師護士進行醫囑相關的程序培訓。

2.2 溶媒選擇不當 溶媒選擇不當的醫囑占不合理醫囑的比例為25.33%。溶媒選擇不當主要是因為糖尿病病人不能選擇葡萄糖注射液，或高鈉的病人需限制鈉的攝入，不能選擇氯化鈉注射液，也有一些是因為醫師的用藥習慣。這是臨床用藥普遍存在的問題，在不合理醫囑中所占比例最高。例如:①0.9%氯化鈉注射液+復方丹參注射液，應選擇5%或10%葡萄糖注射液作為溶媒，中藥注射劑多為提取物，成分復雜，溶媒不當會析出沉淀影響穩定性，臨床如果與其他藥物連續使用時，應使用未加藥的輸液沖輸液管道并維持一段時間至輸液管道中不再殘留中藥成分。②0.9%氯化鈉注射液+多烯磷脂酰膽堿注射液(易善復)。其中多烯磷脂酰膽堿含有大量不飽和脂肪酸，依據其藥品說明書，嚴禁用生理鹽水、復方氯化鈉等電解質溶液稀釋。③0.9%氯化鈉注射液+注射用奧沙利鉑，溶液中的氯離子與奧沙利鉑形成沉淀(二氯－dach－鉑衍生物)，并且引起上述產物迅速分解［2］。④0.9%氯化鈉注射液+舒血寧注射液，舒血寧注射液是銀杏葉提取制劑，其有效成分中含有銀杏黃酮醇苷、銀杏內酯和白果內酯等，與氯化鈉配伍后，混合液微粒計數也較高，推測可能為其中鹽類的影響所致［3］。我院現有品種藥品說明書中只注明用葡萄糖注射液稀釋的中藥注射劑還有復方丹參注射液、細辛腦注射液、生脈注射液等。⑤5%葡萄糖注射液+氨茶堿注射液，氨茶堿注射液為茶堿和乙二胺的復合物，pH值約為9.6，遇酸性物質即有茶堿沉淀析出［4］。⑥0.9%氯化鈉注射液+注射用吡柔比星。吡柔比星難溶于生理鹽水，只能選擇5%葡萄糖注射液或注射用水作為溶媒，以免引起藥品效價降低或產生渾濁。由于各種藥物化學結構、酸堿性質不同應選擇適宜的溶媒，溶媒種類選擇不當，會出現渾濁、沉淀、變色、藥效下降等問題［1］。因此，建議醫師按照說明書要求選擇輸液溶媒，特殊病情患者可選擇無溶媒限制的同類藥物。

2.3 溶媒量選擇不當 溶媒用量不當的醫囑占不合理醫囑的比例為22.26%。主要表現為有些病人需要限制液體量(如心功能嚴重不全患者)，而有些病人需要補液治療(如外科手術患者)。例如:①0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用奧美拉唑40 mg，溶媒量過大，應溶于100 mL溶媒中。②0.9%氯化鈉注射液250 mL+依托泊苷注射液0.1 g，溶媒量過小，說明書要求藥物濃度應小于0.25 mg·mL－1，因此至少選擇400 mL的0.9%氯化鈉注射液。③0.9%氯化鈉注射液250 mL+利巴韋林注射液0.5 g，溶媒量不足，說明書要求藥物終濃度應為1 mg·mL－1，應選擇500 mL的0.9%氯化鈉注射液。溶媒用量過大，可能造成藥物達不到有效治療濃度，致使不能發揮應有的療效或導致不良反應的增加;溶媒用量過小，則可能導致藥物濃度過高，局部刺激血管，增加不良反應的發生率，給患者帶來嚴重后果。對于沒有特殊病情的患者，建議醫師態度嚴謹，按照說明書要求選擇溶媒量，改變不良用藥習慣。

2.4 藥物配伍禁忌 藥物配伍禁忌是指同一組輸液中的藥物與藥物之間存在相互作用，可發生理化性質的變化，如產生沉淀、渾濁或降低藥物的療效。由于藥物種類不斷增多，住院患者的疾病也存在多樣性，聯合用藥治療非常普遍，尤其是內科病區，在同一輸液中加入藥物可多達3～4種，尤其是中藥注射劑的應用，成分復雜，且中西藥配伍沒有標準的規范，容易發生氧化、還原、絡合、沉淀等現象，有效成分受到破壞，治療效果下降，也可能發生肉眼不可見的有害物質或者致敏物質，增加不良反應的發生率，嚴重者可能導致醫療糾紛的發生。中藥注射劑應單獨使用，不宜聯合用藥，尤其不得與化學或生物藥物注射劑混合滴注［5］。我院配伍禁忌醫囑在不合理醫囑中所占比例是13.70%，常見的配伍禁忌醫囑主要有:①維生素B6+地塞米松，同瓶配伍會產生渾濁、沉淀等現象，從而降低療效，增加不良反應。②同一輸液中應用維生素C+胰島素，維生素C為強還原劑，可使胰島素失活［6］。③氨甲苯酸+酚磺乙胺，氨甲苯酸與酚磺乙胺都應單獨使用［7］。④甘露醇+地塞米松，甘露醇為過飽和溶液，常溫下即可能析出結晶，加入其他藥物更容易析出結晶，故甘露醇注射液應單獨輸注，不應與其他藥物配伍使用［8］。⑤脂肪乳注射液(英脫利匹特)+10%氯化鉀，因電解質中的陽離子能中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發生聚集和融合，導致穩定性下降，造成破乳現象［9］。對于配伍禁忌醫囑，建議醫師必須更改。

2.5 用藥頻率不當 用藥頻率不當醫囑比例為7.98%，主要以抗感染藥物居多，青霉素類、頭孢菌素類屬于時間依賴性藥物，應盡量延長血藥濃度達到或超過最低抑菌濃度(MIC)持續的時間，最好按照說明書中的要求分次給藥，而不是每日1次給藥。這主要是由于醫師對抗生素的性質認識不夠全面，也有部分是因為患者的依從性差。例如:①0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢他啶4 g，qd。正確的給藥方法是3～4次·d－1，如將一日劑量集中1次給藥，可能因為單次劑量過大導致嚴重的藥品不良反應的發生，還可能誘導耐藥菌的產生［10］。②0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢替安3 g，qd。正確的給藥方法是每日1～2 g，分2～4次給藥。③0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢曲松1 g，bid，頭孢曲松對革蘭陰性桿菌產生的β－內酰胺酶高度穩定，半衰期7～8 h，每日給藥1次即可［11］。④0.9%氯化鈉注射液 100 mL+阿昔洛韋0.5 g，qd，正確的給藥方法是每日3次，隔8 h滴注一次。抗感染藥物頻次使用不當，一方面可能影響藥物療效，另一方面可能增加藥物毒性，發生不良反應。因此，建議醫師了解抗感染藥物的作用和代謝特點，正確使用抗感染藥物。

2.6 用藥劑量不當 用藥劑量不當醫囑占不合理醫囑的比例為11.89%。主要表現為超劑量使用。例如:①0.9%氯化鈉注射液250 mL+長春西丁60 mg，qd。由于長春西丁注射液稀釋后的濃度超過 0.06 mg·mL－1時，可能出現溶血［12］，正確的用量應為長春西丁20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中，靜脈滴注。②0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用血塞通(凍干)800 mg，qd，正確的用量應為注射用血塞通(凍干)200～400 mg，qd。③0.9%氯化鈉注射液500 mL+10%氯化鉀注射液1.5 g+門冬氨酸鉀鎂注射液40 mL，常規氯化鉀靜脈滴注濃度控制在3‰，此醫囑中門冬氨酸鉀鎂注射液每10 mL含鉀106～122 mg，氯化鉀靜滴濃度超過3‰。因此，臨床醫師制定的用藥方案，不但要正確地選擇安全有效的藥物，還要根據不同患者的年齡、性別、體重、肝功、腎功情況選擇合理的用藥劑量。

2.7 其他不合理用藥 臨床醫師對藥物的適應證過于關注，而對藥物的性質、特點不熟悉，在用藥前未仔細閱讀藥品說明書，造成了一些注射劑給藥途徑不當的情況，例如:丙氨酰谷氨酰胺注射液(力太)100 mL，qd。該藥是一種腸外營養藥物，為高濃度溶液，不可以直接使用，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合使用，100 mL本品應加入至少5倍體積的氨基酸溶液混合使用，因此，100 mL本品應加入至少500 mL含氨基酸的載體溶液，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。

3 討論

山東省千佛山醫院于2008年10月建立了靜脈用藥集中調配中心，接收全院32個病區住院患者靜脈輸液的集中調配工作，共計為1 700余名患者提供靜脈用藥集中調配和藥學技術服務。PIVAS的藥師對臨床醫師開具的長期醫囑逐條審核，可以及時發現不合理用藥醫囑，并對不合理醫囑進行有效干預，提出更改建議。

貫徹執行“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，對抗菌藥物醫囑的用藥頻次不當問題重點反饋，與臨床醫師交流，抗菌藥物不合理醫囑大大減少。對于超說明書用藥醫囑，反饋臨床后，臨床醫師根據患者情況，如堅持按原醫囑執行的，需醫師雙簽字予以確認后方可進行調配。通過藥師的干預，我院不合理醫囑的比例逐年降低，規范了臨床不合理用藥行為，有助于降低醫療糾紛和醫療事故，提高患者藥物治療的安全性、合理性。但是用藥不合理現象依然存在，而且由于藥師的藥學專業知識不足，或專業基礎不牢，也會造成不合理醫囑漏審的情況。

我們已在以下多方面進行持續改進:①提高藥師專業知識:PIVAS建立后，對藥師的專業知識提出了更高的要求，藥師應及時更新知識，加強藥品說明書的知識培訓，深入了解藥物的性質、適應證、給藥途徑、用法用量、注意事項、藥物相互作用等。②臨床藥師介入:充分利用臨床藥師每日參加臨床查房的機會，將具體科室常見不合理醫囑反饋給醫師，并督促其改正，臨床藥師與醫師面對面交流溝通，醫師更容易接收建議。③提高醫師、護士的工作責任心:電腦錄入錯誤在不合理醫囑中所占比例較高，是由于醫師錄入醫囑、護士校對醫囑不夠細致所致，需要醫師、護士不斷提高工作責任心，熟練電腦操作。④規范醫師醫囑:部分醫師憑經驗用藥，不仔細閱讀藥品說明書，以及缺乏相應的藥學專業知識。⑤加強與醫師的溝通:定期到臨床科室與醫師、護士溝通，講解藥物不同濃度、用法用量、配伍對患者的影響，針對近期出現的普遍問題進行分析匯總并提出改進措施。

同時我們也提出改進建議:①行政干預:對于某些科室或醫師重復出現的不合理醫囑，在藥師積極溝通無效的情況下，我們整理出意見，上報醫務部或藥事管理與藥物治療學管理委員會，進行分析討論后，以下發文件的形式要求全院醫師加以執行。②強化醫院信息系統:讓藥師在審方過程中，能夠及時獲取患者診治的詳細信息，如患者的體重、肝腎功能損害情況以及患者的輔助檢查結果，使藥師能夠根據不同患者進行合理用藥的監控。③目前國內部分藥品說明書存在信息不全的現象，對臨床指導意義不強，建議藥廠及時更新完善說明書內容。

［1］楊燕，周曉燕，趙培西，等.我院靜脈藥物配置中心常見不合理處方分析［J］.中國藥房，2011，22(42):3966－3968.

［2］H·伊布拉伊姆，M·貝薩斯，H·普拉特，等.用于腸胃外給藥的藥學上穩定的奧沙利鉑制劑:中國，00812119.2［P］.2002 －09 －25.

［3］張蓬華，肖森生，張靜，等.舒血寧注射液與五種注射液配伍后的穩定性考察［J］.中國藥師，2009，12(2):259－260.

［4］郭好水.氨茶堿注射液256張處方分析［J］.中國鄉村醫藥雜志，2006，13(6):34 －35.

［5］吳永佩，焦亞輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南［M］.北京:人民衛生出版社，2010:65.

［6］蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2005:45.

［7］張峻.臨床靜脈用藥調配方法與配伍禁忌速查手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2010:86，89.

［8］計佩影，張搖蘭，朱光輝.藥師在靜脈藥物配置中心的工作體會［J］.醫藥導報，2010，29(10):1392 －1394.

［9］鄧沖，陳翔，盧家環，等.靜脈滴注患者1328例使用情況分析［J］.現代醫藥衛生，2012，28(3):367 －368.

［10］年華，馬明華，徐泯，等.圍手術期抗菌藥物預防性應用的干預分析［J］.藥學服務與研究，2012，12(4):283－286.

［11］李紅，馬新國.靜脈給藥存在的問題及對策［J］.中國藥業，2011，20(19):55 －56.

［12］趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例［M］.北京:人民衛生出版社，2009:197.