國際骨質疏松日：抗骨松怎樣用藥

王樹平

10月20日是一年一度的國際骨質疏松日。骨質疏松癥是一種世界范圍的、日趨嚴重的常見病和多發病，是一種系統性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現為骨的脆性增加，骨強度下降導致骨折危險性升高。骨質疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發生之前，通常無特殊臨床表現。該病女性多于男性，常見于絕經后的婦女和老年人。由于民眾對骨質疏松癥的認識不足、重視不夠，大多自購藥品治療，治療效果都不盡如人意。骨質疏松導致的腰背痛、骨折已成為對老年人的嚴重威脅。因此，抗骨質疏松該怎樣用藥的相關咨詢也越來越多。

用藥因人而異

預防和治療骨質疏松的藥物有很多種，主要分為兩大類：一大類是基礎用藥，主要是促進鈣吸收，增加骨密度，包括鈣劑和維生素D。另一大類是治療藥物，主要包括以下三類藥物：

1.抑制骨吸收藥物：包括雙磷酸鹽、降鈣素、雌激素及雌激素受體調節劑（SERM ）。

2.促進骨形成藥物：包括氟化物、甲狀旁腺激素（PTH ）。

3.雙重作用（即抑制骨吸收又促進骨形成）類藥物：如雷尼酸鍶。

臨床上，須根據患者個人情況，合理選擇藥物，實行個體化治療。

選擇骨質疏松的藥物治療可以從以下兩方面去考慮：首先，從藥物這方面要考慮這個藥物是否適合所要治療的患者，要從藥物的適應證、藥物的副作用以及禁忌證方面去考慮。其次，從患者的角度來考慮，如患者的年齡、性別、女性絕經時間、骨質疏松的程度以及合并有原發病或者有沒有一些并發癥等。切忌不能盲目用藥，或者跟著“廣告”走。

基礎用藥

治任何疾病的藥物，都需遵循一定的規則，對于抗骨質疏松的藥物治療也有臨床診療指南，我們可以根據這個指南去初步選擇治療藥物，包括基礎措施和藥物治療。在基礎措施中，有加強飲食、注重運動、避免不良生活習慣、防止跌倒等。如何與藥物合理搭配才能達到更好的療效，是臨床治療的一種藝術。

鈣劑——減緩骨丟失 適量增加鈣攝入，可減緩骨的丟失、改善骨礦化（指鈣、磷等無機鹽沉積到類骨質中形成正常骨質的過程）。我國營養學會推薦成人每日攝入800毫克鈣，這是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補充。絕經后婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為1000毫克，但是我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣僅約400毫克，因此還應補充500～600毫克，相當于2袋牛奶提供的鈣量。

維生素D——有利鈣吸收 維生素D缺乏時可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或者加重骨質疏松。適量維生素D有利于鈣在胃腸道內吸收。而且，維生素D還能增加老年人肌肉力量和平衡能力，從而降低跌倒的危險、降低骨折的風險。成人每日攝入維生素D應大于200單位，年輕人因為經常曬太陽，做運動，所以不一定要補充。老年人因缺乏日照、攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為每日400～800單位。使用期間應定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。

吸收和促進骨質形成藥

如果患者已有骨質疏松，或者已有骨量減少并伴有骨質疏松癥的危險因素，或者已經發生過脆性骨折，則只補充鈣和維生素D就顯然不夠了，應該開始服用抗骨質疏松藥物，包括抗骨吸收藥物和促進骨形成的藥物等。

雙磷酸鹽類——降低骨折風險 可以有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉化。研究表明：阿侖磷酸鹽可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低這些部位發生骨折的風險。但有極少數病人服用后發生藥物反流或食道潰瘍，因此，有食管炎、活動性潰瘍，以及長期臥床的患者慎用，腎功能不全者禁用。

降鈣素類——緩解骨痛 可抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞的數量，降低骨質疏松患者的椎體骨折發生率。此類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛有明顯效果，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。包括噴鼻劑和注射劑兩種，使用時無明顯禁忌，偶有過敏現象。

選擇性雌激素受體調節劑——適用于女性絕經后骨松患者 雷洛昔芬是這類藥物的代表，只用于女性患者，能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，是預防和治療絕經后骨質疏松癥的有效藥物。其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內膜無不良作用，故不增加乳腺癌和子宮內膜癌的風險。少數患者服藥期間會出現潮熱等更年期癥狀，并有輕度增加靜脈栓塞的危險，因此潮熱癥狀明顯的圍絕經期婦女、有靜脈栓塞病史，以及有血栓傾向者禁用。

雌激素類——適用于更年期女性骨松患者 只適用于女性患者，能抑制骨轉換、阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素能降低骨質疏松癥患者發生骨折的危險，尤其適用于有更年期癥狀的女性患者。有雌激素依賴性腫瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動性肝病和結締組織病患者禁止使用，患有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等雌激素依賴性疾病的患者慎用。

促骨形成藥——適用于老年骨松患者 主要有甲狀旁腺激素，用于嚴重的老年骨質疏松癥患者。該藥小劑量使用時有促進骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折發生的風險。但是，大劑量使用時反而會對骨不利。因此，使用劑量不宜過大，治療時間不宜過長，一般不超過18個月。治療嚴重骨質疏松時，可首先使用促進骨形成的藥物，以后改用抑制骨吸收的藥物。用藥期間要注意監測血鈣水平，防止高鈣血癥的發生。但是，此類藥物目前市場上還比較少。

氟化鈉——臨床使用少 也具有一定的促進骨形成的作用，但同時會增加骨骼的脆度，容易引起骨折，臨床很少使用。

聯合用藥

抗骨質疏松癥治療只用一種藥“單打獨斗”療效很有限，必須強調“多兵種作戰”。有時候可以通過聯合一種以上的藥物而達到更好的抗骨質疏松的療效。但是臨床聯合用藥必須規范。臨床常用的聯用方案有：

鈣劑+維生素D：是老年性骨質疏松治療的基本選擇，藥品價格便宜，可長期服用。

鈣劑+維生素D+二磷酸鹽，或鈣劑+維生素D+降鈣素：是骨質疏松治療的最常用手段，3種藥物聯合，可充分發揮各自優勢，并避免彼此不足。有一定經濟承受能力的患者可選擇這種組合。

雌激素+“1”：即雌激素+維生素D；雌激素+二磷酸鹽或雌激素+降鈣素，適用于絕經后骨質疏松患者。研究證明：在雌激素治療的同時聯合應用維生素D、二磷酸鹽或降鈣素，相比單純應用雌激素治療可獲得更好的臨床療效，且雌激素有效劑量減小，不良反應發生率下降。

總之，抗骨質疏松用藥不要隨意自行購藥治療，一定要在醫生或臨床藥師指導下規范用藥。endprint