外來癌胃轉移2例分析及文獻復習

邵安健，邵宗仲，陳海松，高玉明，王和風

(安徽省績溪縣人民醫院，安徽績溪 245300)

人體其他組織臟器惡性腫瘤非浸潤性的胃轉移臨床極其罕見［1-2］。筆者現將2例轉移性胃癌的臨床診斷過程報道如下。

1 臨床資料

病例1，女性70歲，因頭昏、乏力、氣短3月漸加重，2008年5月15日首次就診，重度貧血血紅蛋白(HGB):47 g·L-1，僅住院3 d，未明確診斷即出院。2008年6月12日第2次以貧血再次入院，胃鏡檢查發現胃體部兩處不相連的乳頭狀隆起新生物(見圖1)，大小分別約為1.5 cm ×1.5 cm、2.5 cm×2.0 cm，表面有糜爛及白色污苔，底透淡紅，隆起新生物病灶組織邊界清晰，與周邊胃黏膜組織色澤不一致。內鏡下常規活檢病理(見圖2)報告:鱗上皮樣組織中—重度不典型增生，疑為鱗狀細胞癌(鱗癌)，建議再送檢。后選擇外科手術治療，大病理提示透明細胞癌胃轉移。

病例2，男性71歲，因腹脹、納差、頭昏、乏力、消瘦月余，于2011年5月13日就診時:查血HGB:76 g·L-1;肝膽超聲檢查提示:肝實質性占位;腹部CT提示:肝、脾多發性占位;胃鏡檢查:發現胃體部有一橢圓形扁盤狀新生物(見圖3)，大小約3.0 cm×2.5 cm ×1.0 cm，表面糜爛充血水腫，有一縱向的潰瘍灶位于該新生物的中下部，潰瘍灶表面有污苔及血痂。該隆起新生物病灶組織邊界清晰，與周邊胃黏膜組織色澤不一致，內鏡下活檢其組織質地稍脆。以肝占位、胃體新生物被收住院，進一步檢查臨床診斷為肺癌肝、胃轉移。

2 診治方法

病例1，胃鏡檢查食管、賁門部均未見異常，胃體部病變組織病理報告:鱗上皮樣組織，疑為鱗狀細胞癌。病理科建議再送檢，內科醫師準備再次通過胃鏡等離子射頻套切獲取更大塊組織標本后送病理，外科醫師考慮胃癌診斷明確，有手術指征。術前檢查胸部X線未見異常，血腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、甲種胎兒球蛋白(AFP)、CA199，CA125皆正常。于2008年6月23日行胃癌根治手術。術后病理(圖4)報告:胃體部雙發蕈傘型惡性腫瘤(不排除轉移癌)。病理科醫生報告癌細胞呈透明細胞改變，建議行腎臟影像學檢查。2008年7月7日患者門診隨訪行腹部CT增強掃描，報告:左腎下極有大小約3.4 cm×4.5 cm占位性病變，考慮原發腎癌。結合胃鏡病理，臨床明確診斷為左腎透明細胞癌胃轉移。2008年7月14日以:“胃癌術后，腎癌”第3次住院治療，未發現胃以外其他組織臟器轉移?；颊哂?010年4月死亡。本例以腹脹、乏力、重度貧血等癥狀就診，門診詢問后發現有黑便史。在胃大部切除術后病理提示下，才發現原發腎臟腫瘤病灶。由于患者無明顯腰脹、血尿等表現，加上臨床醫生病史采集欠詳實、體檢未做到系統全面，以及對轉移性胃癌缺乏認識等多因素制約，患者的原發腎癌未能被及時診斷，影響了治療和預后。病例2，胃鏡活檢病理(見圖5)報告:鱗癌。胃原發性鱗癌是一種十分罕見的胃癌類型，占比不足胃癌的1%［3］。胃的原發性鱗癌內鏡下無特異表現［4］，且大多發生于胃竇部［5］。轉移性胃癌胃鏡檢查主要呈隆起的中間有潰瘍的病灶［6］。本例病灶在胃體部，其食管光滑無潰瘍或增生病灶等癌變征象，不考慮食管來源的鱗癌。考慮到臨床上鱗癌常見于肺臟組織，囑行胸部X線檢查，發現右上肺腫塊影，進一步行胸部CT增強掃描提示:右上肺葉結節影，大小約5.0 cm，考慮右上肺周圍型肺癌。對腹部CT片再讀，其肝脾多發占位符合轉移癌影像特征。查血 CEA:23.0 μg·L-1，CA199:680.55 U ·mL-1，AFP 正常，HBsAg(-)。2011年5月17日臨床明確診斷:右上肺癌伴肝脾及胃廣泛轉移。行保守、支持治療，患者于2011年6月25日死亡。本例雙發癌或胃癌肝、肺轉移都作了鑒別和排除?；颊卟〕讨杏泻诒闶罚忍?、胸痛等呼吸道癥狀不明顯，亦無咯血。

3 結果

本組轉移性胃癌患者均以非典型的惡性腫瘤原發組織臟器相應疾病的臨床癥狀表現就診。胃鏡檢查均發現胃體部息肉樣隆起病變，病灶組織邊界清楚。胃鏡活檢組織病理難以確定胃的原發或轉移性癌，且其病理都表現鱗狀細胞癌特征。影像學檢查發現了腫瘤原發組織臟器病灶。

圖1 病例1胃鏡檢查

圖2 病例1胃鏡活檢病理圖

圖3 病例2胃鏡檢查

圖4 病例1術后病理圖

圖5 病例2胃鏡活檢病理圖(HE染色100)

現回顧并行病理免疫組化檢測結果:病例1，考慮為透明細胞癌胃轉移，其腎癌標記物CD10、Vim陽性，RCC、CK7、CK20陰性表達。RCC為腎細胞癌特異性標記，據報道80%或更多的透明細胞性腎細胞和乳頭狀腎細胞癌陽性表達，而嫌色細胞癌陰性;CD10做為輔助診斷指標之一，在89%的腎細胞癌病例中表達;Vim在腎細胞癌中常呈強陽性表達;CK7在透明細胞癌中通常陰性而在嫌色細胞癌中陽性表達。綜合本病例左腎明確占位病史，胃手術病理組織學示泡巢狀結構，胞漿淡染，局部胞漿嗜酸性染色，有薄壁血管構成的網狀結構，無核周空暈，腫瘤組織與周圍胃黏膜之間沒有明確的異型腺上皮過渡，結合免疫標記，考慮腎透明細胞癌胃轉移。病例2，胃黏膜腫瘤組織CK高、CK5/6、P63陽性，CK7、CK20、Napsin、TTF1 及 Villin 陰性表達。CK 高、CK5/6、P63為明確的鱗狀細胞癌標記;CK7臨床常用于標記肺腺癌、卵巢癌等;CK20、Villin常用于標記胃腸道腺癌;Napsin抗體與TTF1聯用以區別原發性肺腺癌與其他器官源性腺癌。本例病理組織學特征傾向鱗狀細胞癌，血CEA、CA199增高，AFP正常，HBsAg(-)，結合右上肺單發占位、肝脾多發占位病史，綜合免疫標記結果，可支持診斷為肺鱗狀細胞癌胃及肝脾多發轉移。

4 討論

臨床上一旦發現轉移性胃癌已屬原發腫瘤晚期，預后差［1］，也沒有統一的治療方案。有報道稱［7］，手術治療只能改善轉移性胃癌患者的局部癥狀，并不能延長生存期。腎癌胃轉移惡性程度高，手術徹底切除轉移病灶是主要治療方法，可防止腫瘤再次引起消化道出血，術后是否免疫治療尚無定論［8］。肺癌在臨床較為常見，肺癌初期癥狀多不明顯，加上肺部血運豐富易發生轉移［9］。肺癌胃轉移多伴有腦、骨、肝等多處轉移，不推薦手術治療，除非為了控制出血［10］。是否為轉移性胃癌決定著患者的預后及臨床治療方案的選擇，因此，識別和診斷胃內形態鮮見的新生物，以及病理類型少見的胃癌是否為轉移性胃癌是必要的。

本組2例轉移性胃癌有以下特點:(1)患者就診前沒有任何組織腫瘤診斷、治療的病史提供;(2)2例原發病灶均不明，均是以腹脹不適、出血(黑便)、貧血(頭昏、乏力)等消化道癥狀就診;(3)胃內轉移病灶皆為胃體部突起于胃黏膜表面的息肉樣的增生組織病灶，病灶與周邊胃黏膜組織界限清晰，與周邊胃黏膜的色澤也不一致。而且與平常內鏡所見原發性胃癌，常見胃息肉、平滑肌瘤及間質瘤等增生型病灶有顯著的形態學的差異;(4)一個以上相似病灶之間并不相連;(5)內鏡活檢病理皆不能十分清晰地判斷為轉移癌，但都有鱗狀細胞癌樣或低分化癌的特征傾向。

國內轉移性胃癌臨床報道多為個案報道［2］，2007年以來報道逐漸增多。有文獻認為消化系外其他組織臟器惡性腫瘤的非浸潤性胃轉移，以原發惡性黑色素瘤和乳腺癌來源病例數相對多見，其次是原發肝癌、肺癌等［1，11］。但從萬方等數據庫檢索統計，1990—2013年國內涉及轉移性胃癌的全部文獻30篇，剔除重復病例，共報道患者34例，其原發癌依次是惡性黑色素瘤14例，原發肝癌8例、肺癌6例、腎臟透明細胞癌4例、乳腺癌胃轉移2例，乳腺癌胃轉移更為罕見。

由于轉移性胃癌缺乏特異性臨床表現，因此對以貧血、消化道出血癥狀就診，胃鏡檢查發現隆起型的增生組織病灶，肉眼判斷為惡性者，不能僅作原發性胃癌的判斷。尤其要注意:(1)病灶在胃底、胃體部，異樣、鮮見的隆起樣新生物，邊界清楚，表面粗糙，質感不同于胃黏膜組織，病灶形態、類型與常見的原發性胃癌不同者;(2)息肉樣、間質瘤樣隆起惡性病灶;(3)類似上述病灶多發者。若是轉移性胃癌，常能同期發現原發臟器組織腫瘤病灶。因此，必要時肺、腎、肝等臟器的影像學檢查不能遺漏，以便發現其他組織臟器腫瘤。

獲取原發癌的病理組織學和/或細胞學診斷，對判斷轉移性胃癌與原發病灶的同源性，在診斷方面顯然比對胃內病灶病理的免疫組織化學檢測更直接，且具說服力。故對那些微創下就可以獲取原發癌的病理組織學和/或細胞學診斷結果者，應該盡可能地做到這一點。

國外報道轉移性胃癌內鏡病理確診率僅為15.6%［12］，對活檢組織取材少而不利病理診斷的病例，可利用等離子射頻圈套套切隆起病灶，獲取比常規活檢更大的病變組織，乃至整個隆起的病變組織送病理，可以得到更為準確的病理診斷［13］。病理免疫組化檢測在國內基層醫院難以普及，目前許多縣級醫院未開展該項技術，而且對每一例胃鏡活檢提示癌變的病理都進行免疫組化檢測既不現實，也不必要，畢竟轉移性胃癌在臨床上罕見。但對被列為重點識別對象的，內鏡活檢病理提示:“有鱗狀上皮樣、鱗狀細胞癌、低分化癌”等非原發胃癌常見病理類型者，加上影像學檢查發現其他組織臟器腫瘤時，則有必要進行病理免疫組化檢測，以確定原發腫瘤或轉移癌，以防止漏診、誤診。多發肝癌胃轉移易誤診為胃癌的肝轉移［14］，肺癌胃轉移也會有這樣的問題，通過免疫組化可做出診斷。以上2例臨床診斷轉移性胃癌，其病理皆為事后送江蘇省中醫院進行免疫組化檢測，才進一步證實了轉移性胃癌的臨床診斷。

轉移性胃癌的臨床診斷相對復雜和困難，為了提高轉移性胃癌的臨床識別和診斷，應加強內鏡醫生對轉移性胃癌的識別意識和對胃腔特殊病灶的識別能力;體格檢查時應認真、仔細，注重與病理科醫生的溝通，必要時還需行胃鏡活檢病理免疫組化檢測。

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