52例感染性腎結石的臨床治療效果觀察

吳俊勇 王煒 李彤 鄧亮 羅琳

腎結石是一種常見的泌尿外科疾病，感染性腎結石是其治療的難點[1]，MPCNL治療感染性結石易于出現結石取盡率較低且易出現感染性休克及出血的并發癥，所以該類結石的治療給臨床帶來很大的困惑。感染性腎結石指的是晶體物質與有機物質在腎臟出現的異常堆積，含碳酸磷灰石、磷酸鎂銨、磷酸氫鎂等成分，反復尿液中出現細菌，由可產生尿素酶的微生物感染所引起。其具有生長快、持續性、反復性發作的特點[2]。其他各種尿石并發梗阻和感染后，均可成為感染石，約占腎結石的10%，在復雜性腎結石中比例更是高達38%～47%[3]。常見的感染性結石生長快，常呈大鹿角狀結石。在X平片上顯影。如手術取石后仍有殘余碎石遺留時，能很快又長成鹿角狀結石，因結石大不易取盡，尿路感染不能消除，以致這種結石復發率較高，終因結石并發梗阻和感染，導致腎功能受損，還可繼發腎出血，甚至因此急診行腎切除手術，在臨床上成為“惡性”結石病。筆者對本院收治的52例感染性腎結石患者采取瑞士第五代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統進行治療，取得較好治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年4-12月收治的52例感染性腎結石患者作為臨床研究對象，其中，男35例，女17例，年齡35～61歲，平均（38.2±3.1）歲；左側30例，右側22例；肉眼膿尿25例，發熱22例，體溫升高5例，為37.9～39.5 ℃，呈弛張熱；經B超、CT等進行平掃檢查，結果顯示患者的腎結石均為不同程度鹿角形，為多發結石。其結石長徑約為2.3～5.4 cm，平均長徑為（2.6±0.3）cm。所有患者的腎結石直徑均大于2.0 cm；排除重度高血壓與糖尿病患者、嚴重心臟疾病患者、肺功能不全患者以及不能耐受手術患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術主要采用瑞士第五代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統；術前，根據藥物敏感試驗對患者進行靜脈滴注2～7 d敏感抗生素或者廣譜抗生素，患者癥狀得到好轉后，尿常規檢查正?；蚪咏：蠓娇蛇M行手術治療。術前2 h靜滴一次抗生素。

1.2.2 手術方法 首先對患者進行全麻+氣管插管，取患者截石位，將5F輸尿管導管插入到患者側腎盂或接近目標石；然后改為俯臥位，將上腹部墊高約20°到頭稍低及雙腳低位；經X線定位后從輸尿管導管推注造影劑，確定穿刺點，在11間或者12肋下腋后線和肩胛下線之間的區域作為穿刺點，在X線的引導下，運用18G穿刺針對向便于最大利于清石目標盞方向進行穿刺，然后拔出針芯，如尿液滴出，從穿刺針鞘將斑馬導絲引入，使用筋膜擴張器沿著導絲方向對腎做出擴張通道，從F8-F20進行擴張，最后將F20peelaway鞘留置，沿著操作鞘將腎鏡置入進去，經腎鏡操作通道放入EMS第五代氣壓彈道碎石清石系統器械，如果結石較硬則先用氣壓彈道將結石碎成大小適宜的碎塊然后用超聲探桿碎石清除，大部分結石直接用超聲碎石吸附清除，尤其苔蘚樣結石直接用超聲探桿碎石清石，遇清石速度變慢時考慮苔蘚樣結石堵塞中空探桿，用所配置清洗探針清除堵塞物；感染性結石往往為鹿角型結石，常常一個通道難以滿足取凈結石的要求，筆者的經驗是必要時選擇1～3個合適的通道。術后對患者常規留置5號DJ管約1個月，腎造瘺管留置約1周。

1.3 療效判定標準 治愈：治療后，患者體內的結石完全清除或者殘留結石少于0.4 cm，無明顯梗阻；無效：治療后，患者的殘余結石超過0.4 cm或者結石排除不完全，或仍然梗阻[4]。

2 結果

經過治療后，所有患者均成功治愈，結石完全清除率為98%；手術時間為40～130 min，平均手術時間為54 min；患者住院時間為7～11 d，平均住院時間為（7.5±2.3）d；術中失血量為10～290 mL，平均失血量為85 mL。對所有患者進行3～6個月的隨訪，對其進行復查，碎石效果較滿意，無患者出現大出血、腎周積液、感染以及腎功能衰竭等并發癥，其中有1例患者術后出現體溫38.5 ℃，血象白細胞及中性粒細胞均升高，大于12×109/L，予以舒普深1.5 q8h靜滴4 d，3～5 d后血象及體溫恢復正常，4～6 d血象恢復正常。

3 討論

感染性結石的成分是六水磷酸銨鎂，這種成分在解脲酶微生物的作用下才能生成。雖然感染性結石的成因比較復雜，但其生成機制亦遵循尿過飽和-晶核生成-晶體聚結-晶體滯留-結石形成的基本過程[5]。感染性結石形成的先決條件是解脲酶微生物引起的持續的尿路感染[6]，必要條件是解脲酶微生物產生的脲酶對尿中尿素的分解。尿素分解后，隨著氨和二氧化碳的產生，尿中pH值維持在7.2～8.0，不斷形成結石結晶。單純磷灰石大多在菌體內形成，細菌解體形成的微石作為結石核心，解脲酶細菌分解尿素產生的銨離子與葡聚糖的的電荷具有親和力，使葡聚糖的親水性發生改變。銨離子與硫酸根離子相互吸引，促使硫酸銨鎂晶體繼續增大，晶體繼續聚集形成結石。菌體外生長成的結晶形成磷酸鹽覆蓋物，封閉于結石內的細菌成為感染復發的源頭。感染性結石生長迅速，一般4～6周就可形成[7]。感染性腎結石除了具備通常腎結石共有的特點之外，還具備自身特點，結石生長速度較快，為大鹿角狀，經X線檢查，平片上大多顯示陰影，感染性腎結石患者往往伴有持續性、反復發作性的變形桿菌導致出現病菌尿路感染史，并且即使使用敏感抗生素也不易完全清除結石中細菌，所以易反復感染損害腎功能[8-9]。

近年來，對感染性腎結石的患病率報道也不同，通常情況下，其在尿路結石中約占10%～20%[10]。以往對其治療，主要采用經皮腎鏡碎石取石術進行治療，因其尿液中含大量細菌往往需要進行二期手術，一期對患者建立皮腎通道，引流，另一期進行碎石和取石，雖然安全性較高，但加劇患者痛苦，延長住院時間，并加大經濟負擔[11]。隨著經皮腎穿刺技術的不斷完善和發展，感染性結石的并發癥的發病率也在不斷降低，因該病死亡或切除腎臟的人數已大幅度減少，該手術的并發癥是術后出血及感染性發熱，由于術中出血視野不清需持續或加大沖洗保持視野清晰[12]。術中感染性結石由于結石其中有很大一部分結石呈苔蘚樣或膿苔樣，結石粒隱藏或鑲嵌在其中，用氣壓彈道或鈥激光碎石均不理想，尤其是清石效率欠佳，并且術后易出現感染性休克的風險。

瑞士第五代EMS主要運用氣壓彈道碎石的功能將大塊結石擊碎，然后運用超聲碎石功能粉碎結石，最后運用負壓吸引功能將大部分碎石吸出，其具有較高的安全性、簡便性和高效性，大大縮短手術時間，負壓吸引可以降低腎盂壓力降低水和毒素的吸收，負壓吸引可以將隱藏腎盞的結石及碎石粒吸引出來進行碎石清除，明顯降低了殘石率。筆者發現采用氣壓彈道碎石時應注意控制彈道的能量，因為反復感染性腎結石腎臟本身及周圍組織因此病變得脆弱，若結石尖銳堅硬且氣壓彈道予以的能量過大，容易對術區和周圍組織造成損傷，導致術中和術后出血[13]，這也是筆者先將大石塊碎成小石塊后采用超聲吸附碎石的原因，遇到結石不硬時可以直接超聲碎石，以縮短手術時間。筆者發現對于膿苔樣結石用超聲碎石吸附功能可以迅速將結石清除，如果發現清石速度減慢時要考慮膿苔堵塞中空的超聲探桿，應及時用配置的清洗探針可以將膿苔清除。而單純的氣壓彈道碎石對感染性結石進行碎石時顯得力不從心，并且清除膿苔樣結石時水壓大易致細菌擴散導致毒素吸收，有時黏附腎盂腎盞黏膜的膿苔不易沖出；腎臟感染性結石采用微創MPCNL，術后出現感染性發熱是其常見并發癥，嚴重者出現感染性休克，休克嚴重時有死亡報道，需及早重視并積極采取措施，經皮腎鏡手術過程中沖洗液導致腎盂及腎盞內壓力升高，黏膜損傷，細菌通過損傷的黏膜進入淋巴管血液循環，可發生膿毒血癥繼而導致成人ARDS，嚴重者發生感染性休克，所以有人提出對腎盂穿刺液做細菌培養比中段尿培養更能預測術后感染發生的可能性[14]。本文52例病例未出現感染性休克，僅1例出現發熱，及時予以舒普深以及時控制感染，這與術中負壓吸引致腎盂腎盞低壓有關。瑞士第五代EMS是國際上最先進、最理想、創傷小以及效果好的超聲氣壓彈道碎石清石系統，集超聲碎石、負壓吸引以及氣壓彈道碎石于一體；另外，運用瑞士第五代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統經皮腎治療，通常只需要在患者腰部切一個約1 cm的小口，尤其是對體積大、硬度高的結石效果更為明顯[15]。其具備提高碎石清石率，縮短碎石時間以及降低殘石率的優點。在MPCNL術存在感染性休克的風險，曹赟杰等[16]報道，出現并發癥的1.8%，其中部分進ICU病房。而本組研究未出現感染性休克，可能與該設備的清石時間較短，腎盂低壓有關。筆者術中反復用B超或X線C型臂查看是否存在鏡體所不能發現的結石，根據影像學結果調整找石徑路或增加通道，盡量取盡結石。因為PCNL結石殘留易導致結石復發，同時也是導致反復尿路感染的根本原因。

本組研究中，所有患者經皮腎下采取瑞士第五代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統進行治療，所有患者均成功治愈，結石完全清除率為98%；平均手術時間為54 min；平均住院時間為（7.5±2.3）d；術中平均失血量為85 mL，對其進行復查，碎石效果較滿意，未出現并發癥。

綜上所述，對感染性腎結石患者采取瑞士第五代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統進行治療，能夠提高碎石清石率，減少術中出血量，降低并發癥發生率，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

[1]朱玉高.微創經皮腎鏡與開放手術治療復雜性腎結石療效對比觀察[J]. 中國醫學創新，2013，10（6）：41-42.

[2]李高遠，楊國勝，范立新，等.彩色多普勒超聲引導無血管化穿刺行經皮腎鏡超聲彈道碎石術治療腎結石[J].中國醫學創新，2012，9（10）：46-47.

[3]Sohshang H L ，Singh M A，Singh N G， et al.Biochemical and bacteriological study of urinary calculi[J].J Commun Dis，2000，32（3）：216-221.

[4]夏宏輝，楊偉鋒，王可兵，等.經皮腎鏡EMS第四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石80例[J].海南醫學，2013，24（10）：1503-1504.

[5]Miller N L，Evan A P，Lingeman J E.Pathogeuesis of renal calculi[J].Urol Clin North Am，2007，34（3）：295-313.

[6]Healy K A，Ogan K.Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi[J].Urol Clin North Am，2007，34（3）：363-374.

[7]Dogan H S，Sahin A，Cetinkaya Y，et al.Antibiotic prophylaxis in pereutaneons nephrolithotomy：prospective study in 81 patients[J].J Endourol，2002，16（9）：649-453.

[8]李中明，楊寶申.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道超聲聯合碎石治療腎結石的臨床研究[J].中國醫學創新，2011，8（34）：148-149.

[9]何偉，吳彩文，劉太平，等.微通道與標準通道氣壓彈道碎石術治療腎結石的療效比較[J].中國醫學創新，2011，8（28）：117-118.

[10]王延偉.經皮腎鏡鈥激光治療復雜腎結石35例臨床體會[J].中國醫學創新，2010，7（28）：3-4.

[11]李舒東.腔內泌尿技術治療結石梗阻性膿腎效果觀察[J]. 中國醫學創新，2012，9（29）：48-49.

[12]鄭勁松，舒楊柳，王祥勇，等.微創經皮腎鏡取石術治療感染性腎結石44例療效觀察[J].中國當代醫藥，2010，17（8）：152-153.

[13]李家寬，王洛夫，靳風爍，等.微創經皮腎鏡治療27例腎臟感染性結石療效觀察[J].重慶醫學，2010，39（2）：152-153.

[14]馮權堯，徐勛，張湛英，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療孤立腎結石[J].臨床醫學工程，2012，219（4）：567-568.

[15]郭劍明，徐志兵，王翔，等.經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石治療復雜性腎結石[J].微創泌尿外科雜志，2012，11（1）：76-78.

[16]曹赟杰，宋廣來，徐仁芳，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石[J].中國微創外科雜志，2011，11（8）：709-710.