孫躍農主任治療崩漏特色淺析

李榮秀， 胡 鶯， 孫躍農

(云南省曲靖市中醫醫院， 云南 曲靖 655000)

崩漏屬中醫婦科常見多發病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病情纏綿難愈，成為婦科的疑難重癥。本病好發于青春期和絕經過渡期的婦女，但也可發生于生育期婦女。吾師從醫30余年來，潛心研究，在論治婦科出血性疾病方面有獨到的見解，對崩漏的論治亦頗有心得。筆者有幸侍診于側，現將吾師論治崩漏的經驗介紹如下。

1 從瘀論治

中醫學認為，胞宮生理是亦藏亦泄，藏泄有時。若氣虛則運血無力，血行遲滯；或氣虛無力統血，血溢脈外；或寒凝瘀血內阻；或熱盛傷津耗液，血液黏稠；均可形成血瘀。進而沖任氣血失調，胞脈瘀阻，惡血不去，新血難以歸經，子宮藏泄失度，經血非時而妄行導致崩漏。正如唐容川《血證論》所云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機。”《普濟方·婦人諸疾門》明確指出：“崩而淋漓不斷，血瘀于內也。”因此，崩漏病機主要是瘀阻沖任、血不歸經。瘀血導致出血，出血加重血瘀，血瘀既是崩漏的致病因素，又是各證型的共同病理產物。吾師認為，雖然崩漏證型較多，除了常見的脾虛、腎虛外，尤其要重視瘀血致病的重要性，尤其久漏不止者更應重視。胞宮乃奇恒之腑，經行之時，以通為用。活血化瘀，通因通用，祛除胞宮瘀滯，使舊血得去，新血得安，經行如常。如一味止澀，雖能獲一時之效，但病因未除，易于復發。唐容川指出：“故凡血證總以祛瘀為要。”《傅青主女科》認為：崩漏“治法須行血以祛瘀”。吾師常說，血瘀是崩漏的病理基礎，“瘀血內阻，血不歸經”是崩漏的主要病機，故宜運用活血化瘀藥清除體內瘀血，達到祛瘀止血生新的目的。因此，活血化瘀法應該貫穿于崩漏治療的始終。臨床多用失笑散隨癥加減，每獲良效。

賈某，40歲，已婚。就診時間：2013年7月28日。主訴：停經50 d，陰道少量出血2 d。現病史：患者自訴平素月經7～8/28～30 d，Lmp2013年6月7日，量中，色黯紅，夾少許血塊，無痛經。現陰道少量出血2天，量少，淋漓不暢，色黯，夾小碎血塊，小腹脹痛，腰酸。平素帶下量中，色白，無異味。舌淡紫，邊有瘀點，苔薄黃，脈細滑澀。生育史：1-0-1-1(放環)。B超：宮腔分離(0.2cm)，(內膜0.8cm)。診斷：月經過少。辨證：血瘀。立法：補腎調經，活血化瘀。方藥如下：柴胡、白術、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、益母草、牛膝、丹參、佛手、雞血藤膏等。8月6日復診：患者訴服藥后月經仍未增多，淋漓不暢，色黯，夾小碎血塊，小腹脹痛，腰酸，乳房脹痛。舌淡紫，邊有瘀點，苔薄黃，脈細滑澀。柴胡、白術、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、益母草、牛膝、丹參、佛手、雞血藤膏等。8月17日復診，患者訴服藥后月經于8月7日開始增多，現量多10天未凈，量多夾血塊，每天用紙巾1包(10片)，腰腹隱痛，頭昏，乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。B超：宮頸納氏囊腫聲像。(內膜：1.3cm)。診斷：崩漏。辨證：血瘀。柴胡、白術、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、益母草、生龍骨、生牡蠣、仙鶴草、旱蓮草、黃芪、敗醬草、貫眾。2013年8月20日復診：患者訴服藥后陰道流血基本干凈，現白帶夾血絲，無腰腹疼痛，頭昏，乏力。柴胡、白術、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、黃芪、敗醬草、仙鶴草、旱蓮草、續斷、寄生。2013年10月10日因帶下病就診，詢及月經，已恢復正常。

2 從濕熱論治

隨著現代生活的發展和生活方式的變化，多數崩漏患者皆因飲食或調護不當所致。或進食辛辣、生冷；暴飲暴食，損傷脾胃導致脾胃虛弱，運化失職，濕濁內生，流注胞宮與血搏結，濕瘀交阻，血海不寧導致崩漏；或經期、人工流產術后等調護不當，外界濕濁之邪乘虛入侵，浸淫于胞宮胞脈，損傷脈絡，與離經之血搏結而成濕瘀，濕瘀互結，氣機受阻，沖任胞宮失調，不能制約經血而成崩中或漏下不止。濕瘀互結，蘊久化熱合而致病則膠結難解，纏綿難愈。因此，濕瘀膠結是本病的主要病機之一，更是病情纏綿難愈的主要原因，也是崩漏的病理轉歸。針對濕瘀互結的病機，臨床上采用以祛濕化瘀為主，輔以或健脾補腎或疏肝行氣，使濕化瘀除，固本培元，沖任調和收效滿意。濕熱崩漏：主要證候：驟然血崩或淋漓不斷，血色鮮紅或黯紅，夾血塊，腥臭；經前少腹疼痛拒按，有灼熱感，腰骶脹痛，行經少腹疼痛加劇；伴見發熱惡寒，或低熱起伏，或身熱不揚，面赤烘熱，頭沉而脹，精神郁悶，煩躁易怒，納谷不馨，口膩或口苦或干，小便短赤，大便干結，或便溏臭穢，肛門灼熱；平素白帶量多，色黃質稠，味臭穢，舌質紅或邊尖紅、苔黃膩或白膩少津，脈滑或弦或濡數。臨床上吾師多采用驗方四妙失笑散加減治療。

陳某，37歲，已婚。就診時間：2013年6月21日。主訴：陰道不規則流血21 d。現病史：患者自訴平素月經7～8/28～30 d，Lmp2013年6月1日，至今未干凈，初如月經量，后淋瀝不盡至今，量少，色黯紅，腰腹隱痛。平素帶下量多，色黃。舌紅苔薄黃，脈細滑。生育史：2-0-1-2(結扎)。B超：宮腔分離(0.2 cm)，(內膜0.5 cm)。診斷：崩漏。辨證：濕熱。立法：清熱除濕，化瘀止血。方用四妙失笑散加減。處方：黃柏、薏苡仁、敗醬草、金蕎麥、蒲黃、五靈脂、仙鶴草、旱蓮草、烏梅、夏枯草、續斷、寄生。7月1日復診：患者訴服藥后月經于6月24日干凈。現感帶下量多，色黃，質稠，腥臭，腰腹隱痛，大便干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈細滑。繼以四妙失笑散加減調理善后而愈。

3 從肝論治

肝乃體陰用陽之臟，其用屬陽而主疏泄，其體為陰而主藏血。木氣沖和條達，則血脈得暢，藏血正常，進而肝氣得濡，不致亢進。由此可見，肝血不足，肝氣失濡，氣郁化火，則迫血妄行而為崩漏。再則肝血不足，肝氣亦虛，則收攝無力，正如朱丹溪《丹溪心法頭眩》所云：“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行”。婦人崩漏，無論何種原因所致，最終必然導致陰血虧虛，功能失常。崩漏下血最終將損傷肝藏血功能，同樣肝藏血功能失常也將導致崩漏。吾師認為崩漏為婦科血癥，肝為血臟，沖脈隸屬于肝，肝性剛，婦人經、孕、產、乳數傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調，擾動血海，致經血妄行而致崩漏。尤以中年婦女經，產育耗血，工作節奏緊張，競爭激烈，易致郁傷肝，故臨床上有相當一部分崩漏患者因肝失和調而致。吾師認為，肝氣與崩漏互為因果，而肝為臟腑氣血病變的關鍵。肝的生理功能在調節月經周期和經量上有著重要作用。在肝疏泄功能發生障礙時，全身氣機及人的情緒、氣血運行、脾胃運化功能都將發生障礙，而這些病理變化都可引發崩漏。同樣，當出現崩漏時，由于各種致病機制的相互作用，將會導致患者情緒失常，進而引發肝疏泄功能失常。 肝藏血功能失常時可導致肝血不足，久則陰血虧虛，引發肝陽過亢，陽熱血動，出現崩漏；而崩漏日久，由于失血過多，陰血不足，亦可引發肝陽過亢，進一步損傷其藏血功能。故而對肝藏血功能的調節就是治療崩漏的根本方法之一。臨床上吾師采用疏肝養血之四逆散為主方治療崩漏。不論是肝氣郁結或肝氣橫逆所致之崩漏都可靈活加減應用。

張某，50歲，已婚。就診時間：203年5月10日。主訴：月經紊亂半年，陰道不規則流血13 d。現病史：患者自訴平素月經7～8/28～90 d，Lmp2013年4月27日，至今未干凈，初量少，淋瀝不暢，后量增多至今未盡，色黯紅，夾血塊，腰腹隱痛。平素帶下量中，色偏黃。煩躁，易怒，舌紅苔薄黃，脈細滑。生育史：2-0-1-2(結扎)。B超：子宮附件未見異常(內膜1.1cm)。診斷：崩漏。辨證：肝郁血瘀。立法：疏肝養血，化瘀止血。方用四逆失笑散加減。處方：柴胡、白芍、白術、生龍骨、茯苓、當歸、蒲黃、生牡蠣、熟地、砂仁、寄生、五靈脂、續斷、益母草、烏梅、淮棗皮、金蕎麥、敗醬草、黃芪等。6月3日復診：患者訴服藥后月經于5月14日干凈。Lmp5、25～6、1日，量中，色黯紅，現感帶下量多，色黃，質稠，腥臭，陰道灼熱，舌紅苔薄黃，脈細滑。以四妙失笑散加減調理善后而愈。