電子病案發展的初探

李博

摘 要 伴隨著數字化信息時代的日益臨近，電子病案必將成為醫院信息系統 （HIS）中缺之不可的重要組成，從眼下的臨床文獻來研究，從本世紀初已經有醫院開始實施電子病案管理，直至現在還有許多醫院正在向著這方面發展，以醫療和經濟核算為主要核心的信息管理系統必須面對數字化和電子化的大趨勢，如何能夠在這之中體現患者信息，確保合法性，是電子病案建立所需要體現的。

【關鍵詞】數字化 信息管理系統 電子病案

1 電子病案的概念

傳統的病案概念指的是對患者的病情以及診療情況進行記錄的書面總結，包括在醫療活動中存在的文字、圖像等資料，對患者與醫院之間發生的相關事件進行詳細記錄，能夠一定程度上反應醫療、護理水平和質量，具有相當的法律意義。電子病案則是指基于計算機系統的病案系統，它將傳統的病案錄入計算機進行處理、保存和管理，能夠迅速的存人和提取，具有符合現代化社會需求的快捷、方便、廣域的特點，是數字化時代的體現，相較于傳統的紙質病案有著更加全面的信息。

2 電子病案的應用現狀

眾所周知，美國在電子病案建設上要早于其他國家，對電子病案的研究非常深入，可應用水平與研究成果相比卻還有很大差距，僅有 1.5%的醫院采用完善的電子病案系統，僅 7.6%的醫院有基本的電子病案系統 。我國衛生部對病歷管理的要求按《檔案法》執行，大多數醫院以紙質病案為主，或采用電子病案與紙質病案同步歸檔的"雙軌制"。目前我國電子病案的應用價值較為局限，不能有力提升醫院的管理質量和醫護人員的診療水平。

3 電子病案在病案管理系統中存在的問題

（1）我國2005年4月1日開始實施的《中華人民共和國電子簽名法》規定：“本法所稱的電子簽名，是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并標明簽名人認可其中內容的數據。”然而電子病案雖有《電子簽名法》做基礎，但我國目前尚沒有針對電子病案的相關立法，其可靠性還備受質疑。 當出現法律糾紛時，只有打印出電子病案的原始記錄，并經醫師手寫簽字才具備法律效力。 同時，由于電子病案的修正比紙質病案方便，這種便捷也正是隱患所在，意味著病案真實性和完整性在面臨法律糾紛時容易受到質疑。

（2）電子病案存在信息安全隱患。由于電子病案具有信息傳遞和資源共享的特征，所以在信息備份載體發生故障，或者信息系統遭到電腦黑客的惡意侵入，或者有的醫師將個人工作密碼公開，這樣容易造成病案資料的泄漏和破壞。

4 應采取的措施

4.1 確保電子簽名的法律效力

《中華人民共和國電子簽名法》 第十四條規定：“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。”電子簽名法第十三條規定："電子簽名同時符合以下條件的，視為可靠的電子簽名：

（1）電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有。

（2）簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制。

（3）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發現。

（4）簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。而且這種可靠電子簽名必須經過合法的第三方認證機構進行認證。 凡是規章制度要求病案上有簽名的地方，必須采用可靠的電子簽名。同時經過簽名的電子病案上蓋上一個可信賴的時間戳，保證電子病案產生時間不可被更改也不能被否認。從而確保電子病案的法律效力，推動電子病案的健康順利發展。

4.2 增強醫護人員的安全性教育

提高法律意識，加強內部信息安全管理，保證信息系統安全，采用不易破解的動態密碼和選用安全的口令，嚴格身份認證和權限，運用數據加密技術，預防非法的信息存取，防止信息在網絡傳輸過程中被截獲或竊取。

5 電子病案展望

衛生部統計信息中心在2010年的時候曾經提出過，醫療衛生信息化是新醫改方案當中不可缺少的一項核心內容，醫療衛生信息化建設的重點應該著眼于居民健康檔案的統一性以及標準化的建設，從而實現構筑起國家電子病歷的主體架構以及數據的標準，為實現國家衛生信息數據字典的建設做好基礎性工作。這就表明了電子病案建設在未來一段時間里將會成為衛生信息化建設不可缺少的重要內容。

從技術層面來分析，未來的數字化醫院一定是基于網絡化和智能化的基礎之上。通過互聯網實現電子病歷的傳送是值得期待的一項成就，實現了這一成就病人個人的醫療健康狀況以及體檢結果都可以通過互聯網的傳輸，實現共享，方便即時查閱。患者在到醫院就診后，做的各種輔助醫療檢查，很多需要一段時間間隔才會出診斷結果，在電子病歷條件下，患者在完成檢查后，即可在家中靜候結果；

同樣，醫生之間也可以充分利用電子病歷交流醫療技術與經驗從而達到相互提高的目的。當然，電子病案的所有權必須明確是歸醫院所有的，患者在查詢電子病案之前，必須要向醫院提交申請，通過醫院的授權實現查詢的目的。

除了這些作用之外，電子病案還可以幫助衛生統計部分及時準確的統計病案的信息，這對于整個衛生事業的發展都是大有裨益的，在這種情況之下，衛生部門就可以針對一些急性傳染病實現早發現、早預防，減少惡性影響，保護人民群眾身體健康的目的。在未來的若干年時間內，每個公民都會有一個自己專屬的醫療ID號，假如出現需要緊急醫療救援的情況，急救部門能夠根據這個ID號迅速調出這個患者的所有醫療記錄，包括疾病史、治療記錄、用藥以及過敏史等等，120獲得這些信息，根據這些信息及時的為患者緩解病痛。另外電子病案利用開放的網絡，可以在更大的范圍內實現疾病信息的共享，為人類攻克一些疑難雜癥可以提供信息上的幫助。另外，伴隨人工智能技術的日新月異，電子病案的技術也在不斷的完善與更新，目前主要的體現是電子病案日益實現了智能化，這些也為醫師進行疾病診斷治療提供輔助決策，既幫助了醫生準確診斷疾病還能夠幫助患者減少不必要的醫療費用，可謂一舉兩得。

電子病案是現代醫院信息技術發展的必然， 它預示著未來病案發展的方向。 隨著我國醫藥衛生體制改革不斷深化，他加快了醫院信息化建設，提升了醫院管理水平，提高了醫務人員的工作效率和醫療決策的正確性，實現了病案質量的網上監控和疑難病例的遠程會診，方便了病案的檢索、醫療質量的統計與分析，使病案更全面、更有效地服務于臨床、科研、及教學工作。

參考文獻

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[2] 朱愛霞.電子病案的功能與發展[J].西部醫學，2009（01）.

[3]趙會林，侯東敏.電子病案在我國應用存在的問題[J].中國病案，2009（01）.

作者單位

濟南市兒童醫院 山東省濟南市 250022endprint