視網膜脫離顯微外路手術的臨床療效

李麗萍 劉莎利 陳 前

云南省玉溪市人民醫院眼科，云南玉溪 653100

視網膜脫離(Retinal Detachment)是指患者的視網膜神經上皮與其色素上皮分離開來，該病是眼科臨床較為常見的一種致盲性眼病，通常按發病原因不同可將其分為孔源性視網膜脫離（Rhegmatogenous Detachment of Retina）、牽拉性視網膜脫離（Tractional Detachment of Retina）和滲出性視網膜脫離（Exudative Detachment of Retina）[1]。其中臨床上孔源性視網膜脫離的發生主要是由玻璃體牽引或者視網膜萎縮變性形成視網膜神經上皮全層裂孔，再加上患者玻璃體對視網膜的牽引作用，從而導致液化的玻璃體經過裂孔進入患者的視網膜下最終形成視網膜脫離[2]。該病臨床上患者通常可出現飛蚊癥、閃光感、中心視力下降、視野缺損等臨床癥狀[3]。臨床上該病的治療以盡早手術治療為主，該研究回顧性分析該院2010年7月—2013年7月收治的視網膜脫離患者臨床資料，旨在探討視網膜脫離顯微外路手術的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中90例均為該院收治的視網膜脫離患者，全部為孔源性視網膜脫離患者，其中觀察組患者45例，年齡在17～73歲，平均年齡（46.5±3.8）歲，其中男性患者 23例，女性患者22例，其中脫離范圍 1、2、3 象分別有 15、20、10例；對照組患者 45例，年齡在19～70歲，平均年齡（46.8±4.0）歲，其中男性 22例，女性患者 23例，其中脫離范圍 1、2、3象分別有 14、21、10例。 本研究獲得了該院倫理委員會批準，征得所有患者及其家屬的同意，并簽署了治療協議知情書。

1.2 治療方法

本研究所有患者在術前均進行裸眼視力檢查、矯正視力檢查、眼壓、眼B超、電腦視野檢測等常規檢查，并采用裂隙燈顯微鏡下（滬食藥監械(準)字2011第2221079號）配合三面鏡、前置鏡詳細檢查患者視網膜脫離以及玻璃體的具體情況。同時詳細記錄每個患者裂孔形態、裂孔大小、裂孔數量、裂孔位置(包括與角膜緣距離及其鐘點)，以及病灶變形區的范圍和位置等。全部患者手術前采用普魯卡因（國藥準字H61021844）行眼部輪匝肌和球后的局部麻醉，術中開瞼之后給患者補充球結膜下浸潤麻醉。

沿患者角鞏緣剪開球結膜，對照組患者在普通照明下采用間接檢眼鏡完成傳統外路手術操作，對患者進行穿刺放液時選擇患眼視網膜下積液最高的地方所對應的鞏膜部位，利用可吸收的縫合線對鞏膜的裂孔對應位置進行定位，固定縫合線，術者采用間接檢眼鏡對裂孔位置進行核實。對于非直視下冷凝裂孔患者所對應的鞏膜，采用裂孔冷凝包繞一圈。之后放置硅膠塊，采用縫合線進行固定。術者夾住縫合線并輕輕上頂，再次通過間接檢眼鏡對裂孔位置進行核實，必要時可進行微調整。

觀察組患者顯微外路手術進行治療，手術主要過程如下：在患者的患眼視網膜脫離的大致范圍內直肌下方部位距角鞏緣約10 mm左右處進行穿刺，在排出眼內積液后緩慢進行推壓，從而促進視網膜下殘留的液體完全排出。通過冷凝頭在鞏膜附近尋找裂孔，借助顯微鏡在直視狀態下觀察患者冷凝裂孔所對應的鞏膜，直至找到網膜發白位置為止。安置硅膠塊，采用縫合線進行固定。術者夾住縫合線并輕輕上頂，術者在顯微鏡下對裂孔位置進行核實，如果需要可以進行調整。對于裂孔邊緣的貼合欠佳患者可通過對玻璃體腔注射過濾空氣，并對球結膜進行縫合。兩組患者術后均進行抗感染處理，主要通過靜脈或口服給予抗生素、皮質類固醇等。同時對眼部采用鏈霉素 （國藥準字H21022196）、阿司匹林（國藥準字H11021028）和可的松（國藥準字H14021552）進行局部滴眼液治療。

1.3 術后隨訪

所有患者均進行術后定期隨訪，平均隨訪時間為（4.3±0.5）個月，隨訪主要內容包括觀察和記錄兩組患者治療后一次性復位成功率、隨訪患者視力恢復情況以及裂孔封閉率等。

1.4 統計方法

該研究中所有實驗數據均采用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以n(%)表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

觀察組45例患者中一次性復位成功患者41例，成功率為91.11%，對照組45例患者中一次性復位成功患者32例，成功率為71.11%，兩組差異有統計學意義（P<0.01）；術后隨訪，觀察組治療后平均視力為(0.3±0.13)°，閉孔封閉率為88.89%，對照組治療后平均視力為(0.2±0.11)°，閉孔封閉率為66.69%，兩組數據差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 觀察組與治療組患者術后隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

臨床研究表明，嚴重的孔源性視網膜脫離對于患者的致盲較高，所以行之有效的臨床治療方案對于提高視網膜脫離患者的生存質量具有極其重要的意義，該病的首要治療方法主要是封閉裂孔[4-5]。采用傳統的外路手術對患者進行治療時，對患者視網膜裂孔的位置進行定位時光凝操作是在普通照明的間接檢眼鏡下進行，該方法不僅存在放大的倍數低，主治醫生觀察到的是倒置影像外，在手術過程中術者需要反復進行取戴，使得操作十分不方便且有潛在污染的風險；如果采用間接檢眼鏡下進行操作，術者手術中能觀察到的范圍就會變小，并且屈光間質混濁會很大程度上影響術者的觀察，并且此時觀察到的成像較為模糊，術者往往不能在直視下完成手術操作[6]。近年來發展起來的顯微外路手術在臨床上得到了廣泛使用，該手術最大優點是手術中術者能直接觀察眼底，并且借助該顯微鏡的多倍放大后術者所見的為正像，通過冷凝頭頂壓鞏膜即可較為方便的對鋸齒緣后的視網膜狀態進行觀察，同時也便于術者觀察裂孔[7]；由于放大倍數較高，同時可借助斜面接觸鏡或廣視角接觸鏡可發現傳統手術方法不容易找到的其他較為微小的裂孔。

2013年吳銳彬等[8]人報道，采用顯微外路手術治療35例患者，與對照組的傳統外路手術治療相比一次性復位成功率（92.11%）和視力矯正情況差異均有統計學意義。高延慶等[9]人也進行了類似的研究，該研究結果與臨床其報道結果一致。視網膜脫離顯微外路手術治療效果顯著優于傳統的外路手術方法，顯著改善了術后患者恢復情況，提高了患者生活質量，該方法值得臨床推廣使用。

[1]張君敏,李虹霓.視網膜脫離顯微外路手術與傳統外路手術對比研究[J].眼外傷職業眼病雜志,2010（2）:108-111.

[2]張冬花,楊仁林,楊芳文.顯微外路手術與傳統外路手術治療視網膜脫離的臨床療效比較[J].眼科新進展,2012（11）:1086-1088.

[3]Sigler EJ,Randolph JC,Calzada JI,et al.Anatomical and visual outcomes after two-port pars plana vitrectomy reoperation under silicone oil for epimacular membrane or recurrent retinal detachment[J].Retina,2014 Apr 25.

[4]Adelman RA,Parnes AJ,Michalewska Z,et al.Clinical Variables Associated with Failure of Retinal Detachment Repair:The European Vitreo-Retinal Society Retinal Detachment Study Report Number 4[J].Ophthalmology，2014 Apr 21.

[5]楊永明,王升,許淑云.孔源性視網膜脫離外路手術后復發的原因及治療探討[J].中國中醫眼科雜志,2013（2）:142-144.

[6]黃艷君,劉斐,李遠標,等.急診充氣性視網膜固定聯合氣體下激光光凝術治療視網膜脫離[J].國際眼科雜志,2013（8）:1633-1635.

[7]Zhong LX,Du Y,Liu W,et al.Using Surgical Microscope for Sclera Buckling and Transscleral Cryopexy:An Alternative Procedure of Treatment for Rhegmatogenous Retinal Detachment[J].Biomed Res Int,2014,364961.

[8]吳銳彬,鄭小薇,陳嘉瑩,等.視網膜脫離外路顯微手術的臨床療效觀察[J].現代中西醫結合雜志雜志,2013(9):959-960.

[9]高延慶，郭曉會，李海威，等.兩種不同手術方式治療孔源性視網膜脫離療效分析[J].國際眼科雜志,2013（11）:2025-2026.