健康深一度

何江山 王俊聰

沒有主觀不適，絕大多數人不會主動去醫院；不適感沒有消除，人們仍然會繼續求醫。盡管醫學的診斷手段不斷發展，但患者的主訴仍是且永遠是診斷中最重要的環節。

電視劇《豪斯醫生》里，豪斯醫生認為患者的主觀表述往往不準確，甚至為了維護某些情況而有意無意地說謊，所以堅持不詢問患者，對患者的主訴也抱著懷疑的態度。

對中醫而言，望聞問切的“問”卻是重要的診斷環節。那么，如果遇到患者有意無意地說謊，中醫該如何診斷呢？

豪斯醫生的方式是否可行

關于說謊的問題，我們先區分一下，一種是有意說謊，隱瞞病情，原因是怕自己的名聲或家庭受影響；另一種比例較大，就是主觀描述不準確。但是有一個問題，患者的主觀描述不一定準確，家屬的描述又是否準確呢？

豪斯醫生認為，都不準確，因此只信報告。

豪斯是影視作品對于一個醫生的夸張化，只看診斷報告的行為就相當于古人寫孫思邈懸絲診脈一樣，有藝術化的過程。事實上，孫思邈懸絲診脈傳說的背后，是他之前通過宮女已經把皇上皇后的情況摸得門兒清了。

豪斯的大部分病例有個共同特點，首先是怪病，但臨床癥狀不很嚴重，然后豪斯看病歷，上檢查，各種病一個一個排除，然后隨著檢查的深入，患者病情進行性惡化，最后豪斯受到某種啟發，終于找到病因。全過程驚心動魄一波三折，體現了豪斯多么神奇，天下無敵。

但是臨床醫生不論是中醫還是西醫，如果真像豪斯那樣看病的話，肯定要被投訴了。

在住院病房，都有上級查房。每天早上，主任帶著各位醫生、學生在病房轉一圈，走到每一位患者前，看看病歷，問問病史，看看刻診情況，然后就給各床負責的住院醫師下指令了，這位患者換藥，那位患者維持既定方案，這位患者需要哪些會診，那位患者差不多能出院了，等等等等。

雖然問的過程不會很長，但主任一般都是親自問親自檢查。化驗單和影像檢查這些東西只需要在電腦上敲個單子就行，這些小醫生都會干。但是如何一兩句話問出核心問題，或者通過體格檢查或癥狀找到問題的關鍵，這個才需要醫生的功力。

為什么不能只看檢驗報告

在現代醫學里，實驗室診斷以及影像學診斷是醫學進步的突出代表。實驗診斷和影像學診斷的優勢是一般不會出現人為失誤導致的誤診，但是它有死穴，就是不是每一項指標都可以快速直接地指向專門的哪個病。

舉個例子，顱內壓升高表示可能有腦水腫，也可能有化膿菌的顱內感染，也可能是蛛網膜下腔出血。書上寫的鑒別診斷可以很簡單，如果腦脊液中白細胞數量升高，或者通過免疫學檢查發現特異性抗體則說明有顱內感染，若腦脊液顏色偏紅或出現血性腦脊液則表示蛛網膜下腔出血，但如果這些都沒查到，就真的可以排除了嗎？未必，最終還是要看癥狀，要問病史。

再比如神經系統的病癥，尤其是中樞神經系統的病變，按說影像學那么發達，看看血管造影、CT、核磁共振，看片兒找病灶不就行了嗎？不行，有時候影像學找不到病灶，或者顯示出的病灶其實是假象，最后還是要以癥狀和體格檢查表現為第一位。

以腹水為例，出現腹水癥狀時進行腹水引流，順便提取腹水進行檢查是醫生的首選措施，然后要考慮是肝病還是腫瘤，還是腎或脾的問題，如果只用實驗報告作為唯一診斷標準，則針對每一個可能性都得做一套檢查：考慮肝病時要附加肝功檢查，排除肝病后考慮脾臟或腎臟問題時要進行腎功能檢查，考慮內分泌問題時附加生化檢測，考慮腫瘤時要借助影像學檢查并需找原癌基因CA125等，如果腫瘤未脫落或僅有小量組織脫落，在腹水中未抽到癌細胞或檢測不到原癌基因，則仍然不能確診。但如果多問幾句病史，做幾個簡單的體格檢查，則可以大致排除一些可能性，之后根據癥狀，再有針對性地做檢查，這樣就有很多檢查不用做了，患者既省事又省錢。

患者的主觀感受到底有多重要

首先，主觀的不適感是患者求醫的最主要原因。如果沒有主觀不適，絕大多數患者不會主動前往醫院；如果不適感沒有消除，即使未檢查出何處有病，醫者也不敢輕易認定患者沒有疾病或診斷為神經官能癥，患者則仍然會因為不適感繼續求醫。

因此，盡管如今對于疾病的概念不局限于不適感，醫學的診斷手段也不斷發展，但是患者的主訴仍然是且永遠是診斷中極其重要的環節，如何寫好主訴也一直是一個醫師的基本功。

其次，排除有意隱瞞病情或癔癥的情況，不管患者的描述有多主觀，他（她）至少描述的都是自己的真實感受。許多主觀不適感是旁人所不能復述的，而這些主觀感受其實都具有臨床意義，因此多數情況下醫生都應重視患者自己的描述，只有當患者自己不能表達時，才會以家屬或外人的描述為主要參考。

比如說中醫有個病癥叫奔豚，奔豚證是一種胃腸蠕動過度的癥狀，是由于心陽不振，不能抑制腎水，而導致體內的氣機逆亂，故患者感覺有氣從小腹往胸口上逆，如同腹內有小豬亂跑。在現代醫學中，這種癥狀通常與胃腸的神經官能癥，或者冠心病等心血管疾病相關。這種特別的主觀感覺旁人根本無法復述，因為只有患者自己感受得到。因此，這個線索不僅要收錄，而且要重點關注。

再比如，中醫在面對一個泄瀉的患者時，認為患者口不口渴是個特別重要的線索。口不口渴就是個很主觀的感受，旁人并不能真切知道患者是否口渴。有人會說我們看他飲水量就知道了，但是臨床上有很多患者會告訴你說：“我不是口渴，我就是嘴里淡淡的，想喝點水。”看，如果一味追求客觀指標，那么有很多細致的鑒別診斷你就做不到。

由于在中醫治療的疾病譜中，功能性的病變占了很大的比例，且中醫的辨病辨證通常以癥狀進行分類，因此看似不客觀會有偏移的主觀感受其實都是很重要的線索。

其實不只是中醫，在西醫的神經系統疾病的診斷中，患者的主觀感受也是很重要的。比如三叉神經出現疾病可出現洋蔥樣剝離式的感覺障礙，這樣的感覺異常需要在神經系統檢查時，患者自己指出哪里感覺出現障礙，才能進而進行準確的定位。再比如有種感覺叫蟻行感，西醫懷疑是多發性硬化等，中醫認為是太陽經氣不利。這種怪異的感覺旁人不能替代，僅靠實驗室檢查或影像學檢查更難得知，故如果憑實驗室檢查就簡單下個癔病或神經官能癥的診斷，漏誤診的可能性便大大增加。

問診還具有心理安慰的功能

問診除了對于疾病的診斷起作用外，其實也是醫患之間交流的主要途徑。

人在生病的時候，除了生理上的不適，還有心理上的慌亂。不知道自己是什么病，也不知道自己到底有多嚴重，更不知道要多久耗費多少錢才能好。其實每一個去看醫生的患者心里都有不踏實的地方。精神上的壓力不只造成患者自己的精神負擔，還會間接加重病情，因為神經調節出問題會直接導致內環境的紊亂。

而在中醫看來，這些統統歸屬于失神的范疇（可不是癲癇的失神發作哦）。既然患者失神，那么醫生就應該幫他定神，用言語寬慰也好，心理治療也好，抗焦慮抗抑郁藥物治療也好，針灸也好，總之要幫助他穩定情緒。這也是為什么醫生會給患者，尤其是疑難病癥的患者，開點抗焦慮抗抑郁的藥。

而作為醫生，如果不是門診量很大趕時間，稍微花點時間多問兩句，或者耐心聽患者講多一點，患者的情緒就可以得到很大的穩定，一方面他舒坦了自然會愿意配合治療，另一方面他心情舒暢氣機順了，病情也便于控制。

很多患者會覺得被某個大醫生或主任問完或哪怕多看一會兒，病就好了一半，其實也是這個原因。

所以，在時間允許的情況下，花點時間給患者定定神，其實是大部分醫生都樂得為之的事。

無意的說謊可能是疾病的“假象”

對于醫生而言，最棘手的問題不是患者主觀描述不準確，而是主觀描述和客觀參數不符合。中醫管這個叫做脈證不符。這種情況下表示兩個可能性：診斷有誤，或者病情有假象。

病情出現假象并不是中醫獨有的概念，比如Ⅱ型糖尿病就會出現糖刺激后胰島素迅速升高致低血糖，有時甚至會出現低血糖昏迷。

中醫常見以下類型的“假象”：患者全身發熱大冬天不穿棉衣還愛吹風，但是愛喝熱水而且全身機體功能顯示“陰象”（機體代謝水平低下，意識障礙，神經反射減緩減弱等），這時候，中醫判斷為“寒在骨髓，而熱在肌表”，應該迅速救其陽氣；反之，當患者出現寒戰怕冷手足厥冷，但胸腹偏熱愛喝冷水甚至便秘，則是“熱在骨髓，而寒在肌表”，需要迅速通下泄熱存陰或通過各種方式補陰。這是比較經典的“假象”，又稱為“格拒”。還有比如明明表現為寒證，但是喝溫藥以后出現吐藥現象。這不是因為用藥錯誤，而是體內極寒產生了藥物格拒，這種也是假象。

因此，中醫對于寒熱到底是真象還是假象格外重視，寒熱搞錯則診斷治療全部會出錯。

還有疾病表現為上身實證下身虛證，或四肢溫暖但軀干腹部厥冷，或有長期便秘出現化熱，但是患者大便無力平素疲乏，說明便秘的腑實是假，氣虛無力推動大便才是真。

甚至還有一些假象，是要經過診斷性治療才能分辨的。

所謂診斷性治療，就是對一個疾病診斷不確切時，為證實是否為某種可能性，就用診斷藥物進行治療，如果效果好，可以反推診斷，無效則排除。

比如干性肺結核就查不到結核桿菌，但是抗結核治療有效。帕金森病不一定檢查到黑質紋狀體有病，但是用左旋多巴有效也是帕金森。

中醫同理，例如傷寒中很經典的一些病癥：患者長期腹瀉，服用理中丸后病情反而加重，才發現原因是下焦不固，而理中丸純補中焦不起作用反而會加重下焦漏泄，因此改方赤石脂禹余糧湯。

由此說明，在診病的過程中，疾病的變化是極其復雜的，因此好的醫生會盡量搜尋盡可能多的線索，以滿足診斷需要。

通過望聞問切發現疾病的本來面目

對于中醫而言，揭示疾病真面目的方式就是“望聞問切，四診合參”，最經典的是舌象和脈象。

《脈經》和《瀕湖脈學》對脈象的定性都有很詳盡客觀的描述。大體上分為“位數形勢律”五大指標。用現在的話來說就是看血管充盈度（位）、血管彈性（形）、心率（數）、心律（律）、脈壓（勢）。

舌象則是根據舌頭的營養狀況、運動狀態、舌苔等分析體內代謝情況。

例如同樣是出現發熱口渴口苦等癥狀，若舌色紅赤，舌苔黃厚，脈象洪大或洪數，則是實熱證，也就是常說的“上火”；若舌色已變為紅絳，脈率很快，患者出現神志昏迷一類癥狀，便考慮顱內出現感染導致的高熱昏迷，中醫辨證為熱入營血；而如果表現為低熱口干、足心煩熱、盜汗，舌苔光薄甚至無苔，脈象細數，便是陰虛導致的內熱（功能性發熱）。三種不同的病證，治療方式完全不同。

另有如腹部切診、氣味的聞診等也都是中醫診斷的客觀指標。

腹部切診類似西醫的觸診，根據腹部是否柔軟，臟器區域是否腫大或變硬對疾病的性質與預后進行判斷。例如同樣出現腹部劇烈疼痛時，如果觸診見腹部張力很大，堅硬如石，且手抬起時疼痛更為劇烈，便是較為兇險的急腹癥（中醫稱為結胸）；而如果張力不大，僅有壓痛或者脘腹部脹痛，則通常是胃部的潰瘍或梗阻（中醫稱為痞證），預后相對良好。

對于溫病或特殊內傷雜病，患者都會產生特殊氣味，比如糖尿病的爛蘋果味、尿毒癥的氨味或稱尿臭味，而溫病尤其瘟疫病時，這種特殊病氣會更有代表性，據傳一些擅長治療溫病的老醫生進病房后聞一聞就知道這個人什么病。

依靠舌象脈象等客觀表現，中醫可以對疾病有很多初步的預判。但是僅憑舌象脈象也不能診病，一方面是有脈證不符的現象；另一方面，同一個脈可以指向不同的病機。比如弦脈既可能是肝陽上亢，也可能是血虛，還可能是痰飲；脈不一定表示有痰濕，也可能是正常表現，女性的話也有可能是經期。

舌象也一樣，正常人是薄白苔，氣虛也會是薄白苔，陰虛苔少也可能表現為薄白苔。地圖舌多數情況下表現為胃氣衰敗，但也有人天生就是地圖舌，絲狀乳頭生長不均勻。

因此，如果不結合臨床癥狀辨證，那么光靠舌象診脈是很容易誤診漏診的。雖然患者有意隱瞞癥狀的情況是有的，但是這不是最主要的矛盾，疾病本身的多變性比患者隱瞞更常見也更棘手。

所有單個的表現都只是線索，好的臨床醫生必然要盡可能發覺更多的線索為診斷提供支持。這點不管是中醫望聞問切，還是西醫視觸叩聽查，都是一個道理。