小兒肺炎“紅寶書”

尚云曉 欒兆琳

11月12日，全球第六個“世界肺炎日”。全世界每15秒鐘就有一名5歲以下兒童死于肺炎。在這個特別的紀念日里，我們特請資深專家為大家全面解讀小兒肺炎。

2009年11月12日，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會發(fā)布了《肺炎預防和控制全球行動計劃》，于是，2009年11月12日被確定為第一個“世界肺炎日”，此后，每年的11月12日在全球范圍都進行“世界肺炎日”的宣傳活動，以此引起全社會對肺炎（尤其是兒童）的重視。

小兒體內(nèi)缺乏IgA

由于兒童時期呼吸道及肺臟的生理、解剖及免疫學特點，決定了小兒時期易患肺炎，尤好發(fā)于嬰幼兒。

嬰幼兒時期鼻道相對短小、狹窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，富于血管，故極易于感染。氣道纖毛運動差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎癥易于向下蔓延。小兒的氣管和支氣管腔相對狹窄，軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，黏膜血管豐富，黏液腺分泌不足，纖毛運動差，不能有效地清除病因微生物，易導致感染，出現(xiàn)呼吸道狹窄、阻塞等癥狀。

同時由于肺泡數(shù)量少而小，含氣量相對較少，氣體交換面積小，而肺臟含血量多，故不但易患肺炎，且易并發(fā)肺不張、肺氣腫等。間質(zhì)發(fā)育旺盛致易患間質(zhì)性肺炎。

此外，嬰幼兒胸廓短小、呈桶狀，肺臟及縱膈相對較大，心臟呈橫位，膈肌位置較高，故不能充分進行氣體交換，尤其是小兒患有肺內(nèi)感染時，代償能力較年長兒明顯減弱，即使輕度肺炎也易出現(xiàn)呼吸困難。

呼吸道分泌型免疫球蛋白A（IgA）是呼吸道局部抗感染最重要的免疫球蛋白，由于小兒機體免疫機能尚未健全，而IgA不能通過胎盤，故新生兒血清中無IgA，這也是小兒，尤其是嬰幼兒易患呼吸道感染的主要原因。

此外，其他免疫球蛋白在生后5～6個月時亦不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量不足，肺泡巨噬細胞功能不足，故嬰幼兒期易患呼吸道感染。患有先天性心臟病、營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及免疫功能低下等疾病時，更易患肺炎且病情容易惡化，系肺炎死亡的高危人群。

多種病原可致肺炎

感染性肺炎常見病原包括細菌、病毒、非典型微生物（支原體、衣原體、嗜肺軍團菌等），此外還有真菌和原蟲等。

病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見；細菌以肺炎鏈球菌最為多見，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌和副大腸桿菌亦較常見。

非典型微生物在5歲以上小兒以肺炎支原體、肺炎衣原體多見，嗜肺軍團菌也可遇見；沙眼衣原體在6個月以下嬰兒常見。

以上病原可單獨或混合感染。

肺炎惡化極易死亡

小兒肺炎起病大多較急，病前常有上呼吸道感染癥狀。發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難是本病的主要臨床表現(xiàn)。發(fā)熱熱型不定，體溫一般在38℃左右，有的可超過39℃～40℃，但在重度營養(yǎng)不良或新生兒時也可不發(fā)熱。咳嗽早期為刺激性干咳，后期有痰。

患肺炎后，患兒精神狀差，煩躁不安，呼吸加快；輕者可出現(xiàn)鼻扇，重者出現(xiàn)點頭樣呼吸，口周和指趾端發(fā)紺。反應差、口吐沫是新生兒及小嬰兒肺炎時的早期重要癥狀，應予以特殊注意。

當肺炎患兒突然出現(xiàn)煩躁不安、明顯發(fā)紺、呼吸困難加劇、心率突然增快、少尿或無尿、眼瞼或雙下肢水腫等癥狀時，要注意肺炎合并急性心力衰竭。

當患兒出現(xiàn)一般狀差，早期表現(xiàn)為煩躁不安，后期出現(xiàn)嗜睡、意識障礙、昏迷甚至抽搐時，要注意肺炎并發(fā)中毒性腦病。

當患兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹，吐物中有咖啡樣物或有柏油樣便時，要注意肺炎并發(fā)中毒性腸麻痹。

以上癥狀出現(xiàn)時即為肺炎惡化，如不及時恰當治療極易引起死亡。

對可疑肺炎患兒要及時排胸片，必要時應行肺部CT檢查。

莫要濫用抗生素

小兒肺炎的治療原則是保持氣道通暢、糾正缺氧、積極控制感染、加強支持療法、及時對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

經(jīng)常通風換氣，保持室內(nèi)空氣流通。室溫保持在20℃左右，濕度55%～60%為宜。給予熱量豐富，富含維生素并易于消化吸收的食物，保證營養(yǎng)及水分攝入。保持呼吸道通暢，口腔分泌物多或痰液應隨時吸出。痰液黏稠者可予以祛痰藥物。定時更換體位，以減輕肺淤血，促進肺部炎癥吸收。防止交叉感染，注意隔離。

抗生素治療至關(guān)重要，但絕不可濫用。

抗生素使用指征：細菌性肺炎、非典型微生物肺炎（如肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎等）、真菌性肺炎及繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎。對病原菌明確者，根據(jù)其藥敏試驗結(jié)果，選用無臨床禁忌癥的最敏感抗生素最為有效。家屬應積極配合和依從醫(yī)生的選擇，切勿認為抗生素級別越高越好、越貴越好。濫用抗生素不僅易導致細菌耐藥、治療困難，而且易繼發(fā)霉菌感染及其它并發(fā)癥。

目前尚無理想的廣譜抗病毒藥物。

其它治療：低氧時需要吸氧。合并心力衰竭或中毒性腦病時予以抗心衰及保護腦細胞治療。糖皮質(zhì)激素應在有效抗生素使用的同時應用，較常時間使用易繼發(fā)霉菌感染及其他激素并發(fā)癥。對免疫力弱、營養(yǎng)不良及病情較重的患兒，可酌情給予人丙種球蛋白注射治療，亦可輸血漿；貧血患兒可據(jù)病情少量輸血。病情遷延，肺部羅音不易吸收者，亦可輔以超短波、紅外線等肺部理療等。

疫苗：最好的預防

疫苗的預防接種對減少兒童肺炎患病率效果肯定。目前在國際上較成熟的肺炎疫苗為肺炎鏈球菌疫苗（SP 疫苗）。SP 疫苗現(xiàn)有兩種類型，即單純細菌莢膜多糖疫苗（PPV）和莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗（PCV）。前者多用于2歲以上人群，而莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗有較好免疫原性，對2月齡以上的兒童接種后可產(chǎn)生較好保護性抗體反應。

我國目前上市的是PCV7，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的通用名是“七價肺炎球菌結(jié)合疫苗”。在我國，中華預防醫(yī)學會推薦PCV7 的標準免疫程序：基礎(chǔ)免疫為3、4、5月齡各接種1劑（每次至少間隔1個月）；加強免疫為12～15月齡接種1劑（與上次接種至少間隔2個月）；及時和全程接種能為兒童提供更多保護。

尚云曉，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科主任，教授、醫(yī)學博士、博士研究生導師。