保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治21例預(yù)后

張善家，王勝利，于慶生

作者單位：1六安市中醫(yī)院外四科，安徽 六安237005；2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥230031

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，我國2018年最新癌癥報告顯示，位居我國惡性腫瘤第五位，城市中發(fā)病排名第二位，且其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。腫瘤手術(shù)切除仍是直腸癌唯一根治性治療手段，全直腸系膜切除術(shù)（Total Mesorectal Excision，TME）是治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2-3]。但關(guān)于TME手術(shù)中對腸系膜下動脈（Inferior Mesenteric Artery，IMA）的處理存在兩種爭議的方式[4-7]：一是保留左結(jié)腸動脈（Left Colic Artery，LCA）的低位結(jié)扎，認(rèn)為該術(shù)式有利于增加吻合口血供，可減少吻合口瘺的發(fā)生；另一種方式是在IMA根部高位結(jié)扎血管，認(rèn)為該術(shù)式操作簡單，有利于減少吻合口張力及淋巴結(jié)徹底清掃。因此，本研究比較行高位結(jié)扎病人與低位結(jié)扎病人術(shù)中及術(shù)后的情況，探討在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA的可行性及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了2015年1月1日至2017年12月31日六安市中醫(yī)院胃腸外科收治的40例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人的病例資料。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≤70歲，可接受腹腔鏡手術(shù)；（2）腫瘤下緣距肛緣小于12 cm的原發(fā)性中低位直腸腺癌；（3）未行經(jīng)肛或經(jīng)骶切除；（4）分期Dukes C期以內(nèi)（含C期）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）多原發(fā)的結(jié)直腸癌；（2）因并發(fā)癥而行急診手術(shù)者；（3）合并嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病者；（4）既往腹部中大型手術(shù)史；（5）術(shù)前行放化療者；（6）行預(yù)防性造口者；（7）病例資料不完整者。

1.1.3 分組 依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共40例病人入組，其中男性19例，女性21例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍18.4～31.5 kg/m2，中位 BMI 25.8 kg/m2，將其分為高位結(jié)扎IMA組及保留LCA組。保留LCA組21例，年齡范圍38～70歲，平均年齡58.4歲；高位結(jié)扎IMA組19例，年齡范圍35～70歲，平均年齡59.2歲。兩組病人在年齡分布等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.856）。保留LCA組中，術(shù)后病理分期為Dukes A、B、C期的病人分別為4、8、9例，而高位結(jié)扎IMA組則為3、7、9例,兩組構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.947），具有可比性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。見表1。

1.2 手術(shù)方法 全麻下病人取頭低足高右側(cè)傾截石位，建立二氧化碳?xì)飧梗▔毫?4 mmHg）并探查腹腔。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成（主刀獨(dú)立完成腹腔鏡直腸癌手術(shù)＞200例），全組病人均按照全直腸系膜切除（TME）原則手術(shù)。

保留LCA組：采用中央入路切開右側(cè)直腸旁溝，由下往上切開直腸系膜至小腸系膜根部后左轉(zhuǎn)，即進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙。暴露腸系膜下神經(jīng)叢與IMA，然后切開從IMA起始至直腸上動脈之間的血管鞘，確認(rèn)LCA分支后切斷IMA。沿LCA走行方向進(jìn)一步裸化LCA直至與腸系膜下靜脈（Inferior Mesenteric Vein，IMV）交叉部，于交叉處切斷IMV。在進(jìn)行血管裸化的過程中，順勢清掃位于由IMA右側(cè)緣、IMV右側(cè)緣、IMA根部、LCA所構(gòu)成的區(qū)域內(nèi)的所有結(jié)腸系膜組織，完成第3站淋巴結(jié)清掃。

高位結(jié)扎IMA組：采用中央入路切開右側(cè)直腸旁溝，由下往上切開直腸系膜至小腸系膜根部后左轉(zhuǎn)，即進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙。暴露腸系膜下神經(jīng)叢與IMA，脈絡(luò)化IMA后距離IMA根部約2.0 cm處切斷IMA，不保留LCA，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后輔助治療［8］術(shù)后病理分期Dukes B期、Dukes C期病人術(shù)后常規(guī)行8個療程XELOX方案化療6次；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯盆腔壁者術(shù)后追加放療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中結(jié)腸殘端缺血需游離結(jié)腸脾曲情況、術(shù)后排氣時間、吻合口瘺、吻合口出血、術(shù)后住院時間；（2）術(shù)后病理：腫瘤病理分期、腫瘤下切緣距離、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（3）術(shù)后總體生存率、無病生存率。

1.5 隨訪 所有病人均獲術(shù)后隨訪，病人常規(guī)于術(shù)后3個月開始術(shù)后第1次隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，5年內(nèi)每6個月隨訪1次。隨訪項目包括胸腹盆腔增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)記物和結(jié)腸鏡檢查。隨訪截止時間為2019年3月31日。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料用χ2檢驗，兩組生存率的分析采用Kaplan-Meier方法，兩組生存率比較采用Log-rank檢驗；等級資料的計分按照相應(yīng)等級得分計。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、吻合口瘺和術(shù)后住院時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。保留LCA組吻合口出血4例，高位結(jié)扎IMA組吻合口出血1例，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高位結(jié)扎IMA組6例因乙狀結(jié)腸殘端缺血，從而游離脾曲；保留LCA組無游離脾曲病例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人術(shù)后病理證實(shí)標(biāo)本切緣均達(dá)到R0切除。兩組病人術(shù)后病理腫瘤下切緣距離、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。余見表2。

2.2 兩組病人術(shù)后隨訪比較 術(shù)后4年多隨訪時，兩組病人均無死亡病例。兩組病人總體生存率（61.5%比60.8%）、無病生存率（53.2%比51.5%），χ2值分別為1.247、0.938，P值分別為0.73、0.81，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1，2。

圖1 保留左結(jié)腸動脈組與高位結(jié)扎腸系膜下動脈組病人總體生存曲線比較

圖2 保留左結(jié)腸動脈組與高位結(jié)扎腸系膜下動脈組病人無病生存曲線比較

3 討論

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及TME的推廣和應(yīng)用，直腸癌手術(shù)后遠(yuǎn)期療效已明顯改觀[9-10]。但腹腔鏡TME手術(shù)對IMA的處理依然存在爭議。IMA位于降乙結(jié)腸的系膜內(nèi)，發(fā)自腹主動脈前壁，主要分支有LCA、乙狀結(jié)腸動脈（Simgmoid Artery，SA）和直腸上動脈（Superiorrectal，SRA），提供從結(jié)腸脾區(qū)到大部分直腸的血供[11]。LCA由腸系膜上動脈最上處發(fā)出，在腹膜深部其向左側(cè)，其血流主要循環(huán)至包括橫結(jié)腸、左半結(jié)腸脾區(qū)及降結(jié)腸等廣泛區(qū)域。目前直腸癌根治術(shù)中，對IMA處理分為IMA低位結(jié)扎和IMA高位結(jié)扎。IMA低位結(jié)扎是在IMA左結(jié)腸動脈分支下方結(jié)扎，即保留LCA，而IMA高位結(jié)扎是在IMA根部結(jié)扎，不保留LCA。兩種術(shù)式爭論的焦點(diǎn)：①術(shù)后并發(fā)癥是否有影響，尤其是術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率有無影響；②局部淋巴結(jié)清掃效果有無影響；③術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后有無影響。

本研究回顧性分析保留LCA的IMA低位結(jié)扎和IMA高位結(jié)扎的臨床資料，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時間，第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目，腫瘤下切緣距離，術(shù)后吻合口瘺，術(shù)后住院時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明兩組病人手術(shù)操作難度、手術(shù)安全系數(shù)、手術(shù)根治是否徹底等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。IMA高位結(jié)扎組術(shù)中結(jié)腸殘端缺血需游離脾曲病人（6/19）例明顯高于保留LCA的IMA低位結(jié)扎病人（0/21）（P＜0.05），表明保留LCA的病人近端腸管血運(yùn)較好。

吻合口瘺是消化道腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，且恢復(fù)時間較長，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致病人死亡。因此，預(yù)防和降低腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生依然是當(dāng)代結(jié)直腸外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。研究表明[12-13]，吻合口瘺的發(fā)生與病人年齡、營養(yǎng)狀況、是否患有糖尿病、術(shù)前是否有腸梗阻等相關(guān)；同時與病人術(shù)中消化道重建時吻合口血運(yùn)，吻合口張力密切相關(guān)。臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎IMA后結(jié)腸殘端供血不足，甚至缺血而必須游離結(jié)腸脾曲，從而導(dǎo)致切除更多的腸管以保證吻合口血運(yùn)。Komen等[14]檢測了33例離斷IMA前后結(jié)腸殘端的血流情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不保留LCA的高位結(jié)扎組與保留LCA的低位結(jié)扎組平均血流變化比值為1.48∶0.91（P＝0.04），說明保留LCA組結(jié)腸灌注明顯好于高位結(jié)扎IMA組。本研究中保留LCA組發(fā)生乙狀結(jié)腸殘端缺血游離脾曲與高位結(jié)扎組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吻合口張力同樣也是術(shù)后吻合口瘺的重要原因。很多學(xué)者認(rèn)為高位結(jié)扎IMA會使結(jié)腸系膜游離度更大，吻合口張力最小，便于吻合。在臨床操作中發(fā)現(xiàn)[15]，保留LCA雖然降低了結(jié)腸的游離度，但近端結(jié)腸的血供更加豐富，可以避免因腫瘤因素而過多地切除結(jié)腸，從而有利于進(jìn)行無張力吻合。因此保留LCA的IMA低位結(jié)扎，不僅可以增加吻合口血運(yùn)，同樣有利于無張力吻合。

IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)作為直腸癌淋巴引流的第3站，位于IMA起始部、LCA發(fā)出部和腸系膜下靜脈之間，是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，對病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存期均有重要影響[16-17]，往往通過術(shù)后該區(qū)域清掃的淋巴結(jié)病理陽性率來判斷病人預(yù)后[18]。因此，對于手術(shù)中對此部分淋巴結(jié)清掃是必要的，有意義的。眾多研究認(rèn)為[19]，IMA高位結(jié)扎能更加簡單、徹底的清除該區(qū)域淋巴結(jié)；而保留LCA的IMA低位結(jié)扎不僅增加淋巴結(jié)清掃難度且不利于淋巴結(jié)徹底清掃。但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟及提高，保留LCA的IMA低位結(jié)扎同樣可以做到保證淋巴結(jié)的徹底清掃，目前已被眾多結(jié)直腸外科醫(yī)生采用[20]。本研究中兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)中淋巴結(jié)清掃差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；表明保留LCA的IMA低位結(jié)扎，同樣可以做到安全徹底的淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，在腹腔鏡TME直腸癌手術(shù)中，保留LCA可以完成與高位結(jié)扎IMA同樣徹底的淋巴清掃，不增加病人的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，同時有效地保證了吻合口血供，降低吻合口瘺發(fā)生率及游離脾曲概率，有利于病人術(shù)后快速康復(fù)，近期療效較滿意，有臨床推廣價值，但本研究樣本量小，隨訪時間短，獲得的結(jié)論有可能不夠全面，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步的隨訪觀察。