女性術后嗎啡靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊不能減少術后惡心嘔吐

裴麗堅，桑諾爾*，高鮮麗，夏偉鵬，任立英，李 虹，張秀華，黃宇光

(1.中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科, 北京 100730； 2.深圳市衛生局, 廣東 深圳 518020；3.中國醫學科學院 整形外科醫院 麻醉科， 北京 100041； 4.中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科手術室， 北京 100730)

女性術后嗎啡靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊不能減少術后惡心嘔吐

裴麗堅1，桑諾爾1*，高鮮麗2，夏偉鵬3，任立英4，李 虹1，張秀華1，黃宇光1

(1.中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科, 北京 100730； 2.深圳市衛生局, 廣東 深圳 518020；3.中國醫學科學院 整形外科醫院 麻醉科， 北京 100041； 4.中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科手術室， 北京 100730)

目的評價術后嗎啡靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊預防術后惡心嘔吐的有效性。方法對2012-01-01—06-30北京協和醫院女性全麻+術后嗎啡靜脈鎮痛患者進行單因素回顧性分析。結果578例女性患者納入最終分析，其中術后嗎啡靜脈鎮痛泵中未加入昂丹司瓊55例，加入昂丹司瓊523例[昂丹司瓊(0.2～0.5)mg/h，持續泵入48 h]。兩組間術后靜息疼痛視覺模擬評分(VAS)最大值、活動后疼痛視覺模擬評分最大值以及術后鎮靜評分均無差異。術后惡心評分最大值以及術后48 h內累計嘔吐次數無差異。結論女性術后嗎啡靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊并不能減少術后惡心嘔吐的發生。

術后惡心嘔吐，昂丹司瓊，靜脈患者自控鎮痛，視覺模擬評分

全世界每年至少有7500萬名患者被麻醉，其中1/3出現術后惡心或者嘔吐，或者兩者兼而有之。術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)帶來的不適感甚至超過術后疼痛。術后嘔吐可增加誤吸風險，導致傷口裂開、出血、顱壓增高及食管破裂等，并可能增加非計劃手術率。預防術后惡心嘔吐可有效改善患者滿意度。國內外指南均推薦高危人群聯合使用止吐藥。女性是術后惡心嘔吐的獨立危險因素，因此本研究對象選擇女性患者。昂丹司瓊是國內外圍手術期應用最廣泛的止吐藥，術后靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊也是國內外常用方法之一，然而其有效性尚存在爭議。

1 資料與方法

對2012-01-01—06-30北京協和醫院外科女性住院患者術后行嗎啡靜脈自控鎮痛進行回顧性分析。病例資料來源于表格式術后疼痛治療記錄單。入選標準：女性、全身麻醉、非吸煙者、術后靜脈鎮痛泵方案中含有嗎啡藥物、手術時間100～300 min。排除標準：5-羥色胺受體阻斷劑使用非昂丹司瓊、年齡lt;14歲、乘暈史、腔鏡手術、體表手術、精神系統疾病及認知障礙、不能正確表述疼痛程度(不能講普通話)、術后返ICU、急診手術。分組方法：試驗組：靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊，劑量為0.2～0.5 mg/h持續泵入；對照組：靜脈鎮痛泵中未加入昂丹司瓊。

所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，術后采用靜脈自控鎮痛。術中麻醉藥物包括丙泊酚、依托醚酯、舒芬太尼、芬太尼、羅庫溴銨、阿曲庫銨、七氟烷、異氟烷和N2O，手術結束前30 min予4 mg昂丹司瓊負荷量，術后常規新斯的明+阿托品拮抗殘余肌松。靜脈自控鎮痛方法包括：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿片類藥物+非甾類抗炎藥。采用術后惡心評分(0～2分)評估術后惡心程度，0分無惡心，1分輕微惡心，2分中度惡心，3分惡心明顯。記錄術后48 h內總嘔吐次數。采用VAS評分評估術后疼痛(0～10分)，0～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。采用術后鎮靜評分(0～3分)評估鎮靜程度，0分清醒，1分困倦，2分睡著、可喚醒，3分睡著、喚不醒。 術后2 h內隨訪1次，此后每12 h隨訪1次，24～48 h隨訪1次。隨訪時記錄靜息及活動后VAS評分、鎮靜評分、惡心評分，嘔吐次數，是否有呼吸抑制及尿潴留。

數據采用雙人錄入，重復記錄刪除后進行數據一致性檢驗。采用cochran-mantel-haenszel方法比較不同手術類型術后靜息疼痛VAS評分最大值、術后活動后疼痛VAS評分最大值、術后鎮靜評分、術后惡心評分。采用秩和檢驗方法比較術后48 h內累計嘔吐次數。 統計軟件采用SAS 9.2。

2 結果

本次數據1號錄入員共錄入612條記錄，2號錄入員共錄入648條記錄，經過重復記錄刪除和數據一致性檢驗后，實際有效記錄578條，女性平均年齡47.2±18.5歲，平均手術時間192±47 min。術式包括婦科22.14%、基本外科27.86%、骨科36.16%、胸科13.84%，無患者出現呼吸抑制及尿潴留。

試驗組：靜脈嗎啡鎮痛泵中加入昂丹司瓊，劑量為0.2～0.5 mg/h持續泵入；對照組：靜脈嗎啡鎮痛泵中未加入昂丹司瓊。兩組間術后靜息疼痛VAS評分最大值、術后活動后疼痛VAS評分最大值、術后鎮靜評分均無差異(表1，2，3)。兩組間術后惡心評分最大值及術后48 h內嘔吐次數均無差異 (表4，5)。

表1 術后靜息疼痛VAS評分最大值的例數Table 1 Number of cases at different maximum VASscore of postoperative pain at rest(n)

表2 術后活動后疼痛VAS評分最大值的例數Table 2 Number of cases at different maximumVAS score of postoperative pain duringmovement (n)

表3 術后鎮靜評分最大值的例數Table 3 Number of cases at different maximumsedation score (n)

表4 術后惡心評分最大值的例數Table 4 Number of cases at different maximumnausea score (n)

表5 術后48 h內累計嘔吐次數的例數Table 5 Number of cases at cumulated frequencyof vomiting during first 48 hours posto- peratively (n)

3 討論

PONV是術后常見并發癥之一[1-4]，昂丹司瓊常用于預防及治療。國外指南建議對于具備3～4個危險因素的中、高危人群，手術結束前30 min予4 mg昂丹司瓊能降低PONV發生率26%[5-6]。 因此，對于高危人群，術后靜脈鎮痛泵中加入昂丹司瓊有可能減少PONV的發生。本研究的研究對象是PONV高危人群，由于性別是PONV的主要干擾因素，因此并未對男性患者進行分析。

將止吐藥配入靜脈鎮痛泵中預防術后惡心嘔吐是常用方法之一，但研究結果存在爭議。研究發現昂丹司瓊0.2 mg/嗎啡1 mg可以明顯降低術后惡心嘔吐評分、減少嘔吐次數，獲得較高的滿意度[7]，昂丹司瓊30 mg加入術后靜脈鎮痛泵中可以減少腹部手術患者PONV[8]。然而，也有學者認為手術結束前予昂丹司瓊4 mg負荷量，隨后昂丹司瓊0.32 mg/嗎啡1 mg較安慰劑并不能降低惡心評分[9]。對于兒童，昂丹司瓊0.1 mg/kg負荷量，隨后2 μg/kg·h持續泵入并不能明顯降低PONV[10]。 本研究結果與大多數學者研究結果類似，在術后靜息疼痛和活動后評分及鎮靜評分一致的情況下，并未觀察到術后惡心嘔吐評分的降低以及48 h內嘔吐次數的減少。這可能一方面由于樣本量較低，導致檢驗效能下降，從而未能發現兩組之間的差別。另一方面可能與藥物濃度相對較低有關。

本研究限于單因素回顧性研究，并非最佳方案有效說明因果關系，但基于臨床真實數據，其研究結果值得臨床注意。國產鹽酸昂丹司瓊市售價格約40元/4 mg，平均成人術后嗎啡靜脈鎮痛泵中用量為2～4支。如果并不能預防PONV，則沒有必要配入術后嗎啡靜脈鎮痛泵中，從而避免不必要的浪費。尚需大樣本研究進一步證實其有效性。

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Ondansetron added to intravenous morphine analgesia pump could not reduce postoperative nausea and vomiting in female patients

PEI Li-jian1, SANG Nuo-er1*, GAO Xian-li2, XIA Wei-peng3, REN Li-ying4, LI Hong1,ZHANG Xiu-hua1, HUANG Yu-guang1

(1.Dept. of Anesthesiology, PUMCH, Beijing 100730; 2.Shenzhen Health Bureau, Shenzhen 518020; 3.Dept. of Anesthesiology,Plastic Surgery Hospital, CAMS amp; PUMC, Beijing 100041; 4.Dept. of Anesthesiology amp; Operating Room, PUMCH, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo evaluate whether ondansetron added to intravenous patient analgesia solution with morphine will reduce postoperative nausea and vomiting.MethodsData of surgical female inpatients in PUMCH from January 1st to June 30th, 2012 who performed general anesthesia and intravenous analgesia solution with morphine postoperatively were analyzed.ResultsData from 578 cases were analyzed. Cases of no adding ondansetron to intravenous analgesia solution were 55, compared to adding ondansetron group were 523 [ondansetron (0.2～0.5)mg/h for 48 hours]. The maximum VAS score of postoperative pain at rest, the maximum VAS score of postoperative pain during movement and postoperative sedation scores were no significantly different. The maximum score of postoperative nausea, and cumulated frequency of postoperative vomiting during first 48 hours were not significantly different.ConclusionsOndansetron added to intravenous patient-control analgesia solution with morphine could not reduce postoperative nausea and vomiting in female patients.

postoperative nausea and vomiting (PONV), ondensetron, intravenous patient-control analgesia，visual analogue scale (VAS)

2013-12-12

2014-01-13

*通信作者(correspondingauthor)： sangnuoerpumch@126.com

1001-6325(2014)04-0519-04

研究論文

R 614.2+7

A