母乳喂養的評估與臨床管理(本期為上海市護理學會會員免費講座)

范崇純，黃 群

(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

長久以來，國內外母乳喂養的現狀不容樂觀。2014年美國疾病預防控治中心(CDC)的母乳喂養報告指出;其6個月內的母乳喂養率為49．4%，純母乳喂養率為18．8%［1］。我國6個月的純母乳喂養率在2008—2012年的報道為28．0%［2］。盡管已經有大量的科研證實了母乳喂養的優越性和對母嬰身心健康的重要性，大多數的婦女也都知道母乳喂養的好處，但同時人們也發現，母乳喂養過程中會遇到各種影響和困難。McInnes等［3］在關于母乳喂養的質性研究中發現，母親在母乳喂養的過程中，有時醫療服務使她們失望，醫務人員在傳授母乳喂養知識過程一些重要的原則不一致，導致母親在喂哺過程中產生負面的體驗，這些體驗反過來又會影響她身邊的同伴。目前，醫務人員往往也是憑自己的經驗直接判斷，缺乏對母嬰雙方的客觀評估，進而導致錯誤的母乳喂養指導。由此可見，準確、有效的母乳喂養評估則顯得尤為重要，其主要目的就是在母乳喂養過程中及時發現問題，并為有需要的母親和嬰兒提供有針對性、有效的母乳喂養支持。

1 母親的評估

1．1 母親一般情況的評估 評估母親的年齡、一般健康狀況、營養及社會經濟地位。研究表明，年齡較大、已婚、多次妊娠、教育水平和社會地位較高的產婦更愿意選擇母乳喂養，且母乳喂養持續時間更長［4-6］。但值得注意的是，醫務人員不應被表面的第一印象所誤導，而要保持開放的態度，使用正確的人際溝通技巧來了解母親的情況。

1．2 評估母親的目標和愿望 國外對母乳喂養的測評工具研究較多，其中應用較為廣泛的有新生兒喂養態度量表、母乳喂養評價表、母乳喂養自我效能感量表、母乳喂養行為預測量表和母乳喂養支持系統評價量表等。主要從產婦對母乳喂養的認知情況、主觀感受、母乳喂養行為預測以及社會支持系統等方面進行評估，而這些方面與母乳喂養水平都有關聯［7］。

1．3 乳房的評估

1．3．1 乳房的形態 檢查乳房的大小、形狀、對稱性、顏色、有無損傷重量、結構和有無腫塊。乳房的大小不影響乳汁的產生，很多婦女擔心，較小的乳房不能產生足夠的乳汁，這是不必要的。乳房的大小主要由脂肪的多少而非腺體組織的多少決定的，因此，無論乳房大小都可以產生足夠的乳汁。也有一些婦女的乳房沒有正常發育，以及某些乳房手術后的母親可能導致無法制造足夠的乳汁，但這種情況是非常少見。常見的母乳喂養情況和癥狀及其與乳房解剖學的關系，見表1。

1．3．2 乳頭的形態 在評估乳頭時，從乳頭的外觀來看一般分為:豎立的、平坦的和凹陷的。超聲研究確認，在嬰兒吸吮時，正常的乳頭延伸至嬰兒軟硬腭交界的地方［9］。然而，對于那些扁平乳頭，并不意味著嬰兒無法吸吮她的乳房，乳頭只占嬰兒含住的乳房組織的1/3，正確的含乳是嬰兒應含住盡量多的乳房組織而不僅僅是乳頭。另外，乳頭的彈性和伸展度比乳頭的形狀更為重要，如果母親的乳頭彈性和伸展性較好的話，則母乳喂養困難的可能性就小。因此，在產前不能僅憑乳頭的大小或形態來預測母乳喂養的情況。

2 新生兒的評估

2．1 嬰兒的一般情況的評估 觀察嬰兒的一般健康、營養及清醒度，是平靜且放松還是煩躁哭鬧，饑餓時有無吃奶的征象。嬰兒饑餓的表現有眼球動作增加，嘴巴張大，伸出舌頭，頭轉向乳房，吸吮手指或其他和嘴巴接觸的物品，當嬰兒大聲哭泣，背向后弓時已經是饑餓晚期的表現［11］。

表1 常見的母乳喂養情況和癥狀及其與乳房解剖學的關系［8］

2．2 嬰兒口腔結構功能的評估 一般情況下導致吸吮障礙的有多個因素，如早產兒、低體重兒、代謝功能紊亂、神經系統疾病、先天畸形如唇腭裂、黏膜下裂和舌系帶短縮等。此外，對于一些健康的足月嬰兒還可能有更為特殊的吸吮障礙，被稱為口腔運動障礙，其原因可能是新生兒神經系統不成熟、面部疼痛(產鉗所致)和人工奶嘴的使用造成的“乳頭混淆”等。口腔功能障礙的臨床管理 見表2。

2．3 評估工具

2．3．1 Hazelbaker舌系帶評估表［11］見表3。

表2 口腔功能障礙的臨床管理［10］

表3 Hazelbaker舌系帶功能評估表

3 母乳喂養觀察表

在愛嬰醫院創建標準中，促進母乳喂養的10條措施中的第2條，要求所有醫務人員都應接受母乳喂養的專項培訓，培訓中強調了使用特定的方案(母乳喂養觀察和評估表)來評估母乳喂養，包括觀察母親和嬰兒的姿勢、嬰兒的反應、母嬰親子關系、乳房解剖以及與嬰兒吸吮相關的因素，見表4。

4 母乳喂養常見問題的評估與臨床管理

4．1 母乳不足

4．1．1 導致乳量不足的風險因素 有席漢斯綜合征、接觸激素或激素療法、乳腺惡性腫瘤、甲狀腺功能失調、多囊卵巢綜合癥、虐待史和肥胖等。

4．1．2 母乳不足的原因 限定或延長哺乳間隔;嬰兒含接不好等;使用奶瓶奶粉等。

4．1．3 母乳不足的征象 ①嬰兒體重增加緩慢。出生后頭幾天體重減輕超過7% ～10%;出生2周后體重仍較出生體重低;之后每個月體重增加少于500 g或每周超過125 g;②嬰兒尿量少。出生5 d后，1 d少于6次，尿色深黃到橘色且味道重。③新生兒通常在第1～3天排出胎便，第4～6天顏色變淡，第6天后每天3～4次黃色大便，若出生后5～6 d仍只有胎便，可能是沒有吃到足夠的乳汁，另外，出生后第2～3周，若大便次數減少，也要注意可能沒有吃到足夠的乳汁［11］。

4．1．4 母乳不足的臨床管理 ①協助嬰兒正確的含乳與吸吮;②增加哺乳的次數，使乳汁能夠頻繁的被移出;③夜間哺乳對乳汁的增加非常重要;④排空乳房的間隔不能過長;⑤更徹底的排空乳房;⑥幫助母親得到足夠的支持，如家人、朋友，尤其是專業人員的支持。

表4 世界兒童基金會/WHO母乳喂養觀察表［12］

4．2 乳頭破裂和疼痛

4．2．1 乳頭皸裂與疼痛的原因 母親懷抱嬰兒的姿勢不正確，嬰兒含乳姿勢不正確，使用人工奶嘴，乳頭局部過度清潔或使用藥物，念珠菌感染和嬰兒舌系帶短縮等因素。

4．2．2 乳頭破裂與疼痛的臨床管理 ①檢查嬰兒口腔是否有念珠菌感染、評估舌系帶的功能;②協助嬰兒正確的含乳與吸吮;③在專業人員的指導下適當使用乳頭保護罩;④依據“濕性愈合”原理，可以使用純凈羊毛脂、水凝膠敷料等，促進傷口愈合。

4．3 乳房腫脹

4．3．1 乳房腫脹的原因 造成乳腺腫脹的原因除了乳汁過多以外，通常是因為太晚開始哺乳;嬰兒含乳不好，限制哺乳次數或哺乳時間過短造成。

4．3．2 乳房腫脹的臨床管理 ①產后盡早開展早接觸、早吸吮;②增加哺乳的次數，使乳汁能夠頻繁的被移出;③包心菜冷敷法:使用綠色的包心菜葉，壓軟后包在乳房上約20 min，2次/d至腫脹消退;④反向按摩。

4．4 乳腺管阻塞和乳腺炎

4．4．1 乳腺管阻塞和乳腺炎的原因 哺乳不夠頻繁;哺乳的習慣改變;嬰兒含乳的姿勢不正確;不正確的佩戴胸罩壓迫后造成阻塞等以及乳頭損傷后導致的乳腺炎。

4．4．2 乳腺管阻塞和乳腺炎的臨床管理 ①評估嬰兒含乳的姿勢，母親承托乳房的姿勢以及有無正確佩戴胸罩;②經常喂哺，當嬰兒吸吮時母親可用手指輕輕向乳頭方向按摩;③變換哺乳的體位;④鼓勵母親休息，分擔工作和家務;⑤根據醫囑使用抗生素。

4．5 乳房疼痛

4．5．1 乳房疼痛的原因 乳房疼痛常是令人不安和氣餒的，可能源于許多原因:不良的含乳導致的乳房疼痛;血管痙攣或雷諾氏綜合癥;乳腺管阻塞;乳頭損傷;乳頭感染(細菌、假絲酵母菌或兩者皆有);乳房充血;強烈的乳汁噴出;快速的乳腺管充盈;乳腺炎［13］。

4．5．2 乳房疼痛的管理 ①評估乳房疼痛的原因;②根據原因采取針對性的措施。

5 小結

在整個母乳喂養的過程中，產婦和嬰兒將會遇到各種困難和疑惑，然而，一些醫護人員缺乏說服力以及互相差異的母乳喂養建議，會讓母親們認為這些講授無助于是或讓人疑惑，甚至會損害母親的母乳喂養的行為［14］。因此，加強對醫務人員的培訓，準確的進行母乳喂養評估，進而為有困難的母親提供專業的、循證的依據，是推動母乳喂養成功的關鍵一步。

［1］CDC．Breastfeeding Report Card United States/2014［EB/OL］http://www．cdc．gov/breastfeeding

［2］UNICEF．Children’s Rights＆ Emergency Relief Organization［EB/OL］http://www．unicef．org/

［3］McInnes RJ，Chambers JA．Supporting breastfeeding mothers:qualitative synthesis［J］．J Adv Nurs，2008，62(4):407-427．

［4］Scott JA，Binns CW．Factors associated with the initiation and duration of breastfeeding:a review of the literature［J］．Breastfeed Rev，1999，7(1):5-16．

［5］Thulier D，Mercer J．Variables associated with breastfeeding duration［J］．J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2009，38(3):259-268．

［6］Giovannini M，Riva E，Banderali G，et al．Feeding practices of infants through the first year of life in Italy［J］．Acta Paediatr，2004，93(4):492-497．

［7］于海靜，劉兵．國內外母乳喂養相關量表及應用現狀［J］．護理學報，2012，19(8B):4-8．

［8］Geddes DT．Inside the lactating breast:the latest anatomy research［J］．J Midwifery Womens Health，2007，52(6):556-563．

［9］Jacobs LA，Dickinson JE，Hart PD，et al．Normal nipple position in term infants measured on breastfeeding ultrasound［J］．J Hum Lact，2007，23(1):52-59．

［10］Sanches MT．Clinical management of oral disorders in breastfeeding［J］．J Pediatr(Rio J)，2004，80(5 Suppl):S155-S162．

［11］王淑芳，毛心潔，林晶晶，等，母乳哺育理論與務實［M］．第2版．臺灣:臺灣母乳哺育聯合學會出版，2010．

［12］UNICEF/WHO．Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friengdly Hospital-20 hour Course 2009．

［13］Riordan J，Wambach K．Breastfeeding and Human Lactation［M］．4th ed．Burlington，MA:Jones ＆ Bartlett Learning，2009:305．

［14］徐韜，于曉松，李晨嫣．我國母乳喂養現狀與干預措施［J］．中國婦幼保健，2008，23(17):2464-2467．