圍手術期T淋巴細胞影響因素的研究進展

黃向業，趙 靜，張 茜，王德章，景慎鋒

（章丘市人民醫院，山東 章丘 250200）

1 手術創傷對T淋巴細胞的影響

手術創傷可導致全身應激反應，通過垂體—下丘腦—腎上腺皮質軸使血液中腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等水平升高，作用于血管和淋巴細胞內皮，影響白細胞趨化，從而對免疫系統產生抑制作用，包括淋巴細胞數減少、細胞因子分泌降低、淋巴細胞毒性作用減弱，自然殺傷（NK）細胞的細胞殺傷活性明顯受抑等［2］。Khan 等［3］研究發現，手術創傷損害機體T淋巴細胞，包括下降及/比值失調，這是術后感染發生率上升的重要原因。很多研究都證明，手術應激抑制細胞免疫的作用強度和時間主要取決于手術創傷的大小，創傷越嚴重、免疫抑制時間越長，術后并發感染或膿毒血癥所致病死率越高［4，5］。Takagi等［6］報道，食管癌切除手術患者，從術前開始至術后21 d，外周血單核細胞對植物血凝素（PHA）和刀豆蛋白A（Con A）誘導的增殖反應均顯著降低;胸部小手術對術后血液循環中輔助性T細胞和NK細胞數的影響較小，而且很快恢復到正常水平，但肺癌肺葉切除術后產生的免疫抑制作用要嚴重得多［7］。

不同的手術方式對機體的創傷不同，其產生的免疫抑制強度也有很大差異。隨著微創外科技術的發展和應用，手術創傷大大減輕，免疫抑制強度隨之降低。Suter等［8］比較了傳統開放性疝修補術（Stoppa）及腹腔鏡下疝修補（TEPP）術對細胞免疫的影響，發現全身淋巴細胞計數在Stoppa組明顯降低。Fujii等［9］在對20例早期胃癌患者的研究中發現，腹腔鏡手術與開腹手術相比保護了Th1細胞介導的免疫功能。肇麗杰等［10］比較了經陰道與開腹子宮肌瘤剔除術對機體免疫功能的影響，結果發現經陰道子宮肌瘤剔除術對機體免疫抑制作用小。Craig等［11］研究發現，電視胸腔鏡手術（VATS）與開胸手術相比，對T淋巴細胞的影響小。因此，合理選擇手術方式，盡量減輕手術創傷，有利于保護免疫功能，促進術后的早期康復。

2 麻醉對T淋巴細胞的影響

一般來說，麻醉患者均有不同程度的應激反應和免疫抑制現象，從而影響T細胞和NK細胞等功能［12］。研究表明，麻醉對免疫功能的影響除了麻醉本身對免疫功能的影響外，不同的麻醉方法、麻醉藥物和麻醉深度對免疫功能狀態的影響有較大差別。李松梅等［13］、秦斐等［14］分別用全身麻醉和硬膜外麻醉對子宮頸癌手術患者進行麻醉，結果顯示麻醉后2 h至術后3 d兩組、、/、NK 細胞的數量都較麻醉前下降，但全麻組下降顯著。范榮林［15］研究發現，全麻加硬膜外麻醉的胃癌患者術后、下降明顯。尹堯等［12］發現，全麻胃癌患者選擇比較淺的麻醉深度比選擇較深的麻醉深度對T淋巴細胞亞群和NK細胞有一定保護作用，有利于減少免疫功能的損害。李暉［16］研究發現，喉罩置入麻醉比氣管插管麻醉對乳腺癌患者圍手術期機體T淋巴細胞的影響小。魏丕紅等［17］研究認為，異丙酚、芬太尼靜脈全麻對乳腺癌根治術患者圍手術期T淋巴細胞抑制輕微，對NK細胞無明顯抑制，有助于維護乳腺癌根治術患者圍手術期的免疫功能，是一種較理想的麻醉方式。總之，合理選擇麻醉方法與藥物，采用不同的聯合技術來降低過度應激反應，有利于保護免疫功能。

3 心理因素對T淋巴細胞的影響

現代心理神經免疫學認為，心理行為因素與人的神經、內分泌、免疫系統有關［18］。所有手術患者在整個圍手術期都對手術存在不同程度的恐懼、焦慮和憂傷等心理應激反應，這種不良的心理應激對免疫功能有抑制作用［19］，尤其在癌癥患者中表現的更加突出。Tjemsland等［20］應用多種心理應激指標檢測乳腺癌患者手術前后血液中總淋巴細胞數量和淋巴細胞亞群與心理應激的關系，發現手術前的焦慮程度與手術前后總淋巴細胞數、T和B淋巴細胞數呈負相關，說明手術心理應激可減少淋巴細胞數，即患者心理問題與免疫功能負相關。鄭守華等［21］研究發現，對肺癌患者圍手術期進行綜合心理干預后，、水平顯著上升，免疫功能提高。對室間隔缺損修補術患者圍手術期進行綜合性心理行為干預后發現，NK 細胞活性、、、/、IgG、IgM水平術后恢復快，圍術期患者的免疫功能抑制明顯減輕。對于圍手術期患者，手術心理應激與生理應激同時存在，并相互作用，從而加重對機體免疫功能的影響。研究發現，與小手術患者相比，大手術患者焦慮指數明顯升高、術后72 h白細胞和單核細胞功能明顯降低，說明手術創傷越大，心理應激越重，對免疫功能的抑制作用越強。對于局部麻醉下的皮膚手術，手術前患者焦慮增加會引起手術中疼痛加劇，同時引起某些生理參數如血壓、心率和呼吸的改變，并導致CD+56等淋巴細胞的殺傷功能減弱［19］。由于手術心理應激在手術前就開始出現，而且要持續到手術生理反應衰減后的很長一段時間，因此，圍手術期患者的心理干預治療越來越受到醫務人員的重視，目的是解決患者的心理問題、調整患者的情緒狀態，進而提高機體的免疫力。許多研究和臨床觀察已證實，以減少應激為目的的心理干預能不同程度地提高免疫功能的某個方面，尤其是能增加外周循環中NK細胞活性，增加T細胞對外來物的吞噬作用，增加淋巴細胞轉化及細胞因子等［21］。

4 術后疼痛和鎮痛對T淋巴細胞的影響

術后疼痛不僅給患者造成極大的痛苦，而且會加重機體的應激反應，從而影響機體的自主性和免疫系統，導致一系列的術后功能紊亂。研究表明，疼痛應激使機體淋巴細胞減少、白細胞增多、網狀內皮系統處于抑制狀態。麻醉恢復期患者體內多形核白細胞（PMN）的趨向性減弱，抑制單核細胞活性，導致術后抵抗力減弱，術后感染和其他并發癥的發生率增加。腫瘤患者術后疼痛可使體內殺傷性T細胞功能減弱、數量減少，同時引起內源性兒茶酚胺、糖皮質激素和前列腺素增加，均可造成機體免疫機制受抑制，殘余腫瘤細胞擴散。因此，術后鎮痛尤為重要，良好的術后鎮痛有利于保護機體的免疫功能［22］，促進恢復。李紅新等［23］通過對比肺結核患者胸部手術后不同鎮痛方式對T淋巴細胞亞群影響的研究發現，術后鎮痛能有效減輕術后免疫抑制，縮短免疫抑制的程度與時間;并且硬膜外術后鎮痛效果優于靜脈術后鎮痛，更有利于術后康復。但是，術后鎮痛藥在減輕患者痛苦、抑制手術和疼痛應激反應的同時，也對免疫系統功能產生直接或間接的影響。長時間大劑量使用嗎啡能抑制NK細胞、T及B淋巴細胞的增殖，降低細胞因子如IL-2、IL-4、IL-6的產生［24］。非甾體消炎鎮痛藥能抑制機體前列腺素的生物合成、降低細胞內環磷酸腺苷水平，后者在調節IL-1β、IL-6、IL-48和IL-10的釋放及促進輔助性T淋巴細胞應答方面起關鍵作用［25］。研究表明，阿片類鎮痛藥嗎啡對免疫系統抑制最強，芬太尼和氯胺酮對免疫系統有一定抑制作用;而曲馬朵、丁丙諾啡和可樂定不抑制細胞免疫功能，有利于患者術后免疫調節平衡。因此，及時有效地控制術后疼痛、合理選擇鎮痛藥物和鎮痛方式不僅可減輕患者主觀感覺上的痛苦，更能適宜調節機體的應激反應，達到保護免疫功能的目的。

5 輸血對T淋巴細胞的影響

圍術期常以輸血來糾正貧血和補充血容量不足，輸血是保證手術成功的一項重要措施。盡管對輸血后免疫功能的調節機制尚未明了，但目前認為，圍手術期輸血會導致淋巴細胞數目下降、抑制性T細胞增加、輔助性T細胞減少、NK細胞活動降低，導致機體免疫抑制。Waymack 等［26，27］報道，輸血后細胞免疫功能受到抑制，Th與Ts比值下降，Ts活性增強。劉金龍等［28］研究發現，胃癌手術輸血后、C降低，C升高，C/C降低，說明機體的細胞免疫應答功能在輸血后嚴重受抑，術后抵抗力較未輸血者下降。孫艷紅等［29］發現，自體血液回輸對T細胞免疫功能影響較小，異體輸血T細胞免疫功能則有抑制作用。譚立清等［30］報告稱，圍術期急性等容血液稀釋對T細胞亞群的影響不大，而輸異體血對T細胞亞群有明顯的抑制作用。因此，麻醉和手術醫師應力求減少患者術中、術后出血，積極開展圍術期自體輸血，避免不必要的異體輸血，以促進術后康復。

總之，對手術患者應合理選擇手術方式、麻醉方法和術后鎮痛方式，采用不同的聯合技術來降低手術傷害性刺激所引起的過度應激反應，盡可能保護免疫功能。另外，通過檢測圍術期患者T淋巴細胞的變化趨勢可指導臨床制訂或調整治療方案，積極采取相應的干預手段（如免疫療法、中西醫結合療法、心理干預、均衡飲食等），提高免疫力，促進康復。

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