舒芬太尼超前鎮痛對小兒腹腔鏡術后鎮痛、鎮靜的效果觀察

鄧鑄強，鐘海清，陳日勝

(高州市人民醫院，廣東高州525200)

超前鎮痛早在1913年由Crile等基于臨床觀察提出，是指在術前、術中或術后、傷害性刺激作用于機體前，采取措施防止有害刺激傳入而導致外周和中樞神經系統敏感化，從而減輕術后疼痛，同時減少鎮痛藥用量［1］。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術因創傷小、術后恢復快等優點，在小兒腹部外科手術中得到廣泛應用［2］。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，是一種強效的合成阿片類鎮痛藥，其鎮痛強度是芬太尼的5～10倍，持續時間為芬太尼的2倍，且血流動力學穩定性良好，在臨床小兒麻醉中的使用越來越廣泛［3］。但舒芬太尼作為強效鎮痛劑用于腹腔鏡(尤其是小兒腹腔鏡)手術鎮痛，特別是小兒全麻超前鎮痛方面的研究極少。本研究觀察了舒芬太尼超前鎮痛在小兒腹腔鏡手術中使用對患兒術后鎮痛、鎮靜效果的影響，旨在探討舒芬太尼在小兒腹腔鏡手術中超前鎮痛的應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7月～2013年10月我院60例擇期全麻下行腹腔鏡手術的患兒，男42例、女18例，年齡3～7 歲，體質量11.2～41.8 kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級或Ⅱ級。患兒均無呼吸系統、心血管系統、內分泌系統疾病史，無神經及精神疾病史，無藥物過敏史，肝腎功能正常。采用隨機數字表法將患兒隨機分為A、B組各30例，兩組性別、年齡、體質量、手術時間和麻醉時間比較均無統計學差異(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒均擇期于早上9:00～10:00行手術。患兒入手術室后，常規監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及心電圖，并開通靜脈通路。切皮前 30 min，A 組靜注舒芬太尼 0.25～0.5 μg/kg;B組靜注相同容量的生理鹽水。麻醉誘導方法:兩組均用丙泊酚2.5 mg/kg，維庫溴胺0.06 mg/kg。術中麻醉維持及麻醉深度調控方法:兩組均用丙泊酚3 mg/(kg·h)，雷米芬太尼 0.1 μg/(kg·min)泵入，根據麻醉深度調整。術畢，待患兒自主呼吸＞30次/min、潮氣量6～8 mL/kg、吸氣時間 ＞0.5 s、不吸氧下血氧飽和度＞95%、有明顯排管反應(有皺眉、吞咽動作等)、聽診雙肺呼吸音清晰時，予以清理呼吸道后拔管。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組術后4、12、24 h的鎮痛、鎮靜效果評分。鎮痛效果的主觀評分采用Wong-Banker面部表情量表(FPS-R)，包括從微笑、悲傷到哭泣共6種面部表情來表達不同程度疼痛［4］。鎮痛效果的客觀評分采用兒童疼痛行為的臉、腿、活動、哭鬧、安撫評估量表(FLACC)進行評分［5］。鎮靜效果評分采用Ramsay法。記錄術后患兒出現的惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、尿潴留等不良反應。各評分評估均由經過專業培訓的同一位醫師完成。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，定量資料以±s表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗;定性資料比較用χ2檢驗;對不符合正態分布的資料用非參數秩和檢驗。P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較 兩組術后各時點FPS-R評分及FLACC評分比較見表1。

表1 兩組術后各時點FPS-R評分及FLACC評分比較(分，±s)

表1 兩組術后各時點FPS-R評分及FLACC評分比較(分，±s)

組別 n FPS-R評分FLACC 評分4 h 12 h 24 h A 組 30 4.71 ±1.12 4.48 ±1.08 3.84 ±1.05 1.45 ±0.56 0 4 h 12 h 24 h.98 ±0.52 0.93 ±0.49 B 組 30 5.62 ±1.45 5.41 ±1.37 4.52 ±1.09 2.24 ±0.72 2.31 ±0.76 1.48 ±0.63 t 2.72 2.91 2.46 4.74 7.91 3.77 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組鎮靜效果比較 兩組術后各時點Ramsay評分比較見表2。

表2 兩組術后各時點Ramsay評分比較(分，±s)

表2 兩組術后各時點Ramsay評分比較(分，±s)

組別 n Ramsay評分4 h 12 h 24 h A 組 30 2.71 ±0.74* 2.72 ±0.76*2.33 ±0.63 B 組 30 1.81 ±0.58 1.84 ±0.59 2.01 ±0.59 t 5.24 5.01 2.03 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.3 不良反應 兩組均無呼吸抑制及低血壓，A組1例出現嘔吐，B組1例出現惡心癥狀，兩組不良反應癥狀均較輕微，無統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

既往對小兒疼痛的研究相對較少，有學者認為小兒對疼痛不敏感，因而對其術后的鎮痛缺乏重視。隨著對疼痛研究的不斷深入，近年研究發現小兒能感覺到疼痛，可能比成人更明顯。術后疼痛會對小兒的呼吸、循環、免疫等系統產生不良影響，直接或間接影響其手術效果。因此，小兒術后鎮痛成為目前麻醉科醫師研究的熱點。

阿片類藥物的鎮痛機制主要是通過激活在小直徑的初級傳入神經末梢、背根神經節、脊髓背角淺層、藍斑、中縫大核、中腦導水管周圍灰質中存在的阿片受體，通過G蛋白增加細胞鉀離子電流和降低鈉、鈣離子電流，抑制傷害性感受器神經元活動，產生鎮痛作用［6］。舒芬太尼是一種強效、高脂溶性阿片類鎮痛藥，與芬太尼比較，其鎮痛效果顯著，鎮痛時間較長，鎮靜作用明顯，而呼吸抑制較少;并有起效迅速、恢復及時、對心血管系統影響小、無組織胺釋放等特點［7，8］。大量研究證明，舒芬太尼靜脈超前鎮痛用于成人骨科手術、特重燒傷切痂植皮術、婦科手術等，均能有效減輕術后疼痛，減少術后鎮痛藥用量，減輕呼吸抑制、低血壓、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應［9，10］。但是舒芬太尼靜脈超前鎮痛用于小兒腹腔鏡手術的研究少見報道。

腹腔鏡手術因創傷小、恢復快的優點，現已在小兒外科各領域廣泛開展，手術量劇增。與傳統手術相比，小兒腹腔鏡手術在氣腹期間，腹腔內壓力增加，會引起體、肺循環阻力增大，影響機體的神經和內分泌系統穩定［11］;同時小兒迷走神經張力增加、氣腹對腹膜的刺激、腹腔鏡套管進出腹腔等，可能引起心動過緩、甚至出現心臟驟停。術后患兒可能因哭鬧、快速蘇醒、躁動等出現一些不良影響，包括惡心、嘔吐等，從而增加腹壓致大網膜膨出，使傷口延遲愈合。因此，腹腔鏡術前超前鎮痛對患兒心血管系統的穩定及迷走神經功能的維持顯得相當重要。舒芬太尼具有強效的穩定心血管系統及鎮痛作用，其起效迅速，作用平穩，能保證腹腔鏡手術期間心血管及神經系統的穩定［12］，其超前鎮痛在小兒全麻腹腔鏡手術的應用越來越受重視。

本研究發現，A組術后4、12、24 h FLACC評分及FPS-R評分均高于B組，說明超前使用舒芬太尼能使患兒術后有良好的鎮痛效果，減少術后疼痛所致的機體應激性增高，間接穩定機體的內環境。另外，從鎮靜效果評價，A組不同時點的Ramsay評分均高于B組，說明超前使用舒芬太尼有更好鎮靜效果，可使患兒術后情緒更加穩定，減少躁動不安等對術后病情的不良影響，有利于病情恢復。

綜上所述，舒芬太尼作為超前鎮痛用于兒科腹腔鏡手術中，可減輕患兒術后劇烈疼痛，降低其長時間哭鬧、快速蘇醒及躁動帶來的不良影響，減輕家長憂慮［13］，提高家長對腹腔鏡手術的選擇性。另外，可減少麻醉醫生和護士監護患兒的時間，節省人力資源和監護器材、用品的耗費，提高手術周轉率。

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