星狀神經節阻滯配合右美托咪啶在骨科全麻手術中的應用

陳 林 張智勇 趙 蕊 李 婷 (唐山市第二醫院麻醉科，河北 唐山 063000)

接受骨科手術治療的年老或體質較差的患者，由于手術創傷、氣管導管拔除等刺激，可能會引起一系列的不良反應，如血壓大幅升高、心肌耗氧量增多、術后蘇醒緩慢、切口劇烈疼痛等〔1〕。在全麻過程中經過適當的處理，如使用α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪啶等，能起到一定的鎮靜、鎮痛、平穩血壓的作用〔2〕。星狀神經節阻滯(SGB)是近年來臨床麻醉應用較多的一種神經節阻滯方法，適應證較為廣泛，但目前尚無結合右美托咪啶用于骨科全麻手術的臨床報道。本文選取本院骨科對SGB應用在全麻手術中進行臨床評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年1月接受全麻處理的老年患者116例，男72例，女44例，年齡≥65歲，平均(69.72±3.45)歲，美國麻醉師協會(ASA)分級標準Ⅰ～Ⅲ級，患者肝、腎功能未見異常，術前2 w內未曾服用過能與右美托咪啶產生藥效學相互作用的阿片類和苯二氮卓類藥物，對循環系統有影響的藥物。SGB 5 min后均出現霍納綜合征，陰性患者均已剔除。研究已通過本院醫學倫理委員會批準，所有入組患者均已簽署知情協議書。通過隨機數字表法，將入組患者隨機分為兩組，每組58例。兩組患者年齡、性別比例、體重、ASA分級、手術類型以及手術時間等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 SGB 在全麻誘導前15 min，進行穿刺點定位，于胸鎖關節上2.5 cm，正中線旁開1.5 cm處進針，下方約1.3 cm橫突處即為星狀神經節位置。用手指向外側分離頸動脈，觸及第6頸椎橫突前結節后進針，抽吸無血液后注入1%利多卡因10 ml。本次試驗為減少各種變量對研究結果造成的誤差，統一選擇左側神經節進行阻滯，入組患者均出現霍納綜合征。

1.2.2 麻醉方法 建立靜脈通道，20 min內按照6 ml/kg給予乳酸鈉林格氏液，觀察組麻醉誘導前15 min進行SGB和右美托咪啶輸注(0.25 μg/kg，15 ml，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號12070334)，對照組僅輸注右美托咪啶。全組患者采用靜脈快速誘導，3 min后行氣管插管，呼吸機通氣頻率12次/min，潮氣量 10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mmHg。麻醉維持使用瑞芬太尼(20 ～30 μg·kg-1·h-1)和異丙酚(5 mg·kg-1·h-1)靜脈輸注，間斷性使用肌松藥物維庫溴銨0.03 mg/kg。

表1 兩組患者一般資料比較結果(n=58，s)

表1 兩組患者一般資料比較結果(n=58，s)

組別 年齡(歲)性別(男/女)體重(kg)ASA 分級 手術類型Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肱骨 股骨 脛腓骨 髖關節手術時間(min)109.27 ±24.84對照組 70.15 ±5.52 35/23 56.72 ±8.93 18 26 14 11 21 10 16 110.12 ±30.92 t或 χ2/P 值 1.250/0.249 0.146/0.895 0.896/0.417 0.200/觀察組 69.02 ±4.11 37/21 55.21 ±9.21 19 27 12 10 19 12 17 0.858 0.360/0.817 0.163/0.874

1.2.3 觀察指標 采用盲法觀察全組患者術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒時間(患者能夠準確回答醫師提出的簡單問題)，氣管插管拔除時間，氣管插管拔除前、拔除后1 min的血壓情況，蘇醒后5 min疼痛情況應用視覺模擬疼痛法(VRS)評分，并記錄患者全麻恢復期不良反應如惡心、嘔吐、寒戰、躁動等發生情況。

1.3 統計學方法 使用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料用s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者全麻恢復情況及VRS評分 觀察組全麻恢復期自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管插管拔除時間及VRS得分均明顯優于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組患者拔管前后的血壓情況 拔管前兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)差異無統計學意義(P＞0.05)，拔管后1 min觀察組 SBP、DBP及 HR均明顯低于對照組。見表3。

2.3 兩組患者不良反應發生情況 雖然觀察組患者在全麻恢復期的惡心、嘔吐、寒戰、躁動、嗆咳以及不良反應總人數上要低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.5)，見表4。

表2 兩組患者全麻恢復情況及VRS評分(n=58，s)

表2 兩組患者全麻恢復情況及VRS評分(n=58，s)

得分觀察組組別 自主呼吸恢復時間(min)蘇醒時間(min)插管拔除時間(min)VRS 2.72 ±1.25 10.13 ±3.82 8.12 ±2.40 2.74 ±0.81對照組 3.32 ±1.57 12.26 ±4.57 9.56 ±3.37 3.22 ±1.19 t值 2.277 2.723 2.651 2.539 P值0.043 0.009 0.009 0.016

表3 兩組患者拔管前后血壓情況(n=58，s)

表3 兩組患者拔管前后血壓情況(n=58，s)

組別 拔管前SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)拔管后SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)觀察組 119.89 ±10.42 74.59 ±6.42 72.55 ±8.82 121.25 ±13.26 75.26 ±7.21 73.92 ±9.06對照組 121.42 ±11.18 72.82 ±7.25 74.47 ±8.23 127.24 ±14.22 79.19 ±7.36 79.07 ±8.99 t/P 值 0.762/0.627 1.392/0.194 1.212/0.217 2.346/0.031 2.905/0.008 3.073/0.006

表4 兩組患者不良反應發生情況比較(n=58，n)

3 討論

骨科手術是外科手術中創傷較大的一類手術，除了手術創傷，全麻過程中的氣管插管、拔管等不良刺激均會影響到患者特別是老年患者手術階段生命體征的平穩，給手術帶來一定的風險，并且影響患者全麻后的恢復〔3，4〕。目前臨床上多在麻醉誘導前給予一定量的α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪啶輔助控制血壓、心率以及加速患者全麻結束后的恢復〔5～7〕，臨床效果尚可。

SGB目前是臨床麻醉治療中應用最為廣泛的一種神經節阻滯方法，星狀神經節及頸交感干分布范圍廣，涉及免疫、內分泌及循環多個系統，通過對星狀神經節進行阻滯能治療多種疾病〔8〕。在手術全麻中引入SGB，通過其降低術中對心血管系統的刺激，并結合SGB廣泛的治療效果，使患者機體能夠在各種刺激影響下保持相對穩定的體征。

本研究結果提示在聯合SGB下患者更容易從全麻過程中恢復，與患者生命體征更加穩定有關。蘇醒后5 min的VRS評分，觀察組也顯著低于對照組，這與SGB在疼痛方面的治療優勢有關，有研究指出SGB可明顯降低患者血中5-羥色胺、皮質醇、血管緊張素Ⅱ、醛固酮以及P物質的含量，而這些物質均與機體的疼痛刺激有關〔9〕。而從拔管前后患者血壓情況來分析，再次驗證了SGB與右美托咪啶的聯合作用下患者在接受外來刺激時體征更加穩定，這與SGB降低了心臟的興奮性，同時右美托咪啶通過激動α2腎上腺素能受體使機體去甲腎上腺素分泌減少〔10〕，共同減輕了機體因外來刺激而產生的應激反應。

從兩組患者全麻后不良反應來看，可能與樣本數目較少有關，也可能是SGB在降低全麻不良反應發生上效果不甚顯著有關，具體情況仍需要進一步驗證。

綜上，通過將SGB應用在骨科全麻中配合右美托咪啶使用，比單純使用右美托咪啶取得了更好的臨床效果，不僅使患者術中生命體征更加穩定，加速患者全麻恢復時間，而且能夠明顯緩解患者全麻結束后的創口疼痛，效果確切，但是否能推廣到所有外科手術治療中，仍需廣大臨床工作者的共同努力。

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7 吳新民，許 幸，王俊科，等.靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性〔J〕.中華麻醉學雜志，2007;27(9):773-6.

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10 胡憲文，張 野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較〔J〕.中華麻醉學雜志，2010;30(11):1304-6.