骨化性氣管支氣管病合并肺腺癌1例

吳 艷 張海寧 辛秀琴 王 媛 黃美佳 崔晶坤 楊俊玲

(吉林大學第二醫院呼吸內科，吉林 長春 130041)

骨化性氣管支氣管病(TO)是指氣管、支氣管黏膜下有多發性骨質或軟骨組織結節狀增生并突向管腔的良性病變〔1〕。到目前為止，TO的國外報道較多，但國內報道僅70余例。經查閱PubMed數據庫〔2〕，自1964年以來文獻報道TO合并腫瘤的共5例，其中合并肺癌2例，結合本例共3例，且均為肺腺癌，合并肺黏液表皮樣癌、肺霍奇金淋巴瘤和胸腺瘤各1例，查閱CNKI數據庫及萬方數據庫國內此前尚無報道。2013年12月吉林大學第二醫院呼吸內科診斷1例骨化性氣管支氣管病合并肺腺癌患者，現將其臨床特點報告如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，農村家庭婦女。因咳嗽、咳痰伴痰中帶血17 d入院?；颊呔売?7 d前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰、痰中帶血，咳鮮紅色血絲，同時伴胸痛、氣短、劇烈咳嗽或活動后加重，靜點“氨曲南”7 d后患者病情未見明顯好轉，行胸部CT示:胸廓對稱，左下肺團狀軟組織影，邊緣欠光滑，雙肺散在多個點狀結節影，兩下肺見片狀高密度增濃影。患者為明確反復咳嗽、痰中帶血原因及左下肺占位性病變性質來我院就診，門診以“肺部陰影”收入院。既往史:頸椎病病史5年，膽囊息肉病史4年?；颊唛L期應用麥桿、玉米秸等生火做飯，長期接觸煙油及煙霧。無吸煙史、粉塵及特殊化學物質接觸史，無特殊藥物及食物過敏史，無飼養雞鴨及寵物、花鳥史，無家族史。輔助檢查:凝血常規:D-二聚體 703.00 μg/ml;尿常規:白細胞計數(WBC)28.20/μl。血常規:白細胞總數 8.3×109/L，中性粒細胞百分比71.4%，淋巴細胞百分比20.6%，單核細胞百分比5.5%，嗜酸性粒細胞百分比 1.7%，嗜堿性粒細胞百分比0.8%;生化:谷丙轉氨酶14 U/L，谷草轉氨酶17 U/L。痰查抗酸桿菌:陰性。痰培養+藥敏:未找到致病菌。血氣分析:pH:7.44，PCO238 mmHg，PO280 mmHg，HCO－325.8 mmol/L，BE 1.7 mmol/L。心臟彩超:二尖瓣輕度關閉不全。治療上給予抗感染、化痰、止血、對癥及支持治療后患者病情穩定，未再出現痰中帶血，遂行纖維支氣管鏡肺活檢檢查，內鏡所見:氣管上中段可見較多大小不等的黃白色結節，部分融合成片，質硬，突向管腔，黏膜腫脹不易出血。雙肺各葉段支氣管未見明顯黏膜增生，左肺下葉基底段黏膜僵硬，呈縱型裂襞，管腔通暢，余肺各葉、段、亞段均未見異常改變。遂于左肺下葉基底段行支氣管肺泡灌洗查脫落細胞，左肺下葉B9/B10行經纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)術。2013年12月26日TBLB組織病理回報:(左肺下葉B9 B10)腺癌(圖1)。氣管病變黏膜下軟骨組織見鈣化及骨化(圖1)。2013年12月26日痰脫落細胞檢查結果回報:送檢標本內見有異形細胞，形態符合腺癌。根據細胞學及組織病理學報告，結合纖維支氣管鏡檢查明確診斷為原發性支氣管肺癌(腺癌)、骨化性氣管支氣管病。由于患者家庭經濟條件困難，患者家屬放棄治療出院。隨訪該患者現就診于吉林大學第一醫院腫瘤內科行化學藥物治療，目前病情尚穩定。

圖1 病理活檢示腺癌細胞(HE，×10)

圖2 病理活檢示支氣管黏膜下軟骨組織見鈣化及骨化(HE，×10)

2 討論

TO起病隱匿，進展緩慢，預后較好。目前文獻報道TO的患病率較低，可能與臨床醫師對本病認識不足而漏診或沒報道有關，Nienhuis等〔3〕也認為TO實際患病率高于文獻報道。

目前所報道的文獻中有2例合并肺癌，結合本例，目前為第3例，且這3例患者肺癌的類型均為腺癌。目前研究沒有直接證據證明TO與肺腺癌的相關性，因此TO與肺腺癌兩者之間是否存在一定的關系有待進一步研究。除此之外，文獻報道〔4〕TO也常合并其他疾病如肺結核、萎縮性鼻炎、碳末沉著癥等。目前TO的病因及發病機制不完全明確。公認的與其發病可能的因素有慢性感染、化學或機械刺激、先天性氣管支氣管發育異常、退行性變性、代謝障礙和選擇性IgA缺乏癥等。此外，相關文獻報道人體內分泌系統紊亂或鈣磷代謝的異常等與TO也有一定的關系〔5〕;長期接觸油煙可能也是致病因素之一〔6〕。另外部分TO患者有長期化學物質接觸史，當脫離工作或生活環境一段時間后，癥狀明顯改善。目前關于TO的發病機制主要有:(1)氣管黏膜層中含有較多彈性纖維的固有層結締組織及黏膜下層的原始未分化結締組織在上述一種或多種原因的作用下，逐漸化生并形成軟骨細胞，鈣鹽沉著，繼而形成骨化，導致局部骨性結節形。同時在結節的形成過程中，骨形成蛋白也可能參與其中并起重要作用，與轉化生長因子β1協同促進黏膜下結節的生長〔7〕。(2)Smid等〔5〕認為TO是氣管軟骨膜長期受刺激的結果，而不是黏膜下結締組織化生來的。(3)另有學者〔8，9〕認為TO是淀粉樣變的晚期階段，其主要依據是在局限型淀粉樣變中，偶爾見到骨化中心。

該病的臨床表現主要取決于病變范圍及管腔阻塞的程度，臨床表現無明顯的特異性，其中慢性咳嗽最為常見，其他癥狀包括咳痰、咯血、氣促、喘鳴、聲嘶，少數患者可無明顯臨床癥狀。黏膜下結節樣增生病灶使氣道解剖結構發生改變，氣管黏膜上皮的鱗狀化生損傷了氣道的廓清功能，因此TO患者反復或持續性的存在呼吸道癥狀。若病變累及支氣管開口，可反復發生肺不張或阻塞性肺炎。

胸部X線片和常規普通厚層 CT(層厚≥7 mm)一般不敏感，但可以發現其并發癥征象，如肺不張、阻塞性肺炎等。薄層CT(層厚≤2 mm)可以發現病變。TO的CT主要表現在氣管支氣管前壁和側壁黏膜下散在或多發布斑點鈣化狀小突起突向管腔，大多數突起直徑在1～3 mm，也有結節較大的達10 mm。

TO患者肺功能表現無明顯特異性，部分患者的肺功能無異常，部分可表現為阻塞性通氣障礙，另有部分患者存在氣道阻力增高〔10〕，但殘氣、彌散功能通常正常。目前纖維支氣管鏡檢查是診斷TO的金標準。TO病理檢查具有進一步確診的作用。典型病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結節狀增生，黏膜上部大量淋巴細胞、組織細胞等炎癥細胞浸潤，部分黏膜鱗狀上皮化生及不典型增生。但由于病變質地較硬，不易取活檢，僅憑纖維支氣管鏡檢查鏡下結果也可確診。

TO的診斷主要依靠典型的影像學表現、特征性的支氣管鏡下改變和組織病理表現。特別是在閱讀胸部CT時要注意氣管內有無高密度影結節影，對進一步行纖支鏡檢查來確診本病有重要診斷提示作用。TO鑒別診斷時應注意與氣管支氣管結核、氣管軟化、結石、氣管-支氣管淀粉樣變、氣管與支氣管擴張癥、氣管乳頭狀瘤等鑒別。目前本病無特效治療，且缺乏標準化的治療指南，很大程度上是對癥支持治療，治標不治本。一般以抗感染、止咳、化痰、解痙等處理為主。李時悅等〔10〕報道，吸入丙酸倍氯米松對癥狀有一定的改善作用。若病變嚴重導致氣管管腔嚴重阻塞可選擇纖支鏡下激光、微波凝固、放射、冷凍、支架植入、摘除結節等介入治療手段。盡管TO無典型的臨床癥狀和體征，但并非罕見病，該病是慢性咳嗽的少見病因之一〔11〕。臨床上一旦遇到原因不明的慢性咳嗽、痰中帶血、氣促，應想到此病，并且應盡快完善該病的診斷及治療方案，可提高該病的發現率及治愈率。

1 Cronfton J，Douglas A.Some rare pulmonary diseases In:Cronfton J，Douglas A，eds.Respiratory diseases.Philadelphia:Black Well Scientific Publications Ltd〔J〕.1969;639-41.

2 葉春暉，陳 亮，孟自力.食管癌合并骨化性氣管-支氣管病一例〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2013;36(1):64-5.

3 Nienhuis DM，Prakash UB，Edell ES.Tracheobronchopathia osteochondroplastica1〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，1990;99(9-1):689-94.

4 Jabbardarjani HR，Radpey B，Kharabian S，et al.Tracheobronchopathia osteochondroplastica:presentation of ten cases and review of the literature〔J〕.Lung，2008;186(5):293-7.

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6 Jepsen O，Sorensen H.Tracheopathia osteoplastica and ozaena〔J〕.Acta Otolaryngol，1960;51(1):79-83.

7 Tajima K，Yamakawa M，Katagiri T，et al.Immunohistochemical detection of bone morphogenetic protein-2 and transforming growth factor bata-1 in tracheopathia osteochondroplastica〔J〕.Virchows Arch，1997;431(5):359-63.

8 Sakula A.Tracheobronchopathia osteoplastica:its relationship to primary tracheobronchial amyloidosis〔J〕.Thorax，1968;23(1):105-10.

9 Jones AW，Chatterji AN.Primary tracheobronchial amyloidosis with tracheobroncheopathia osteoplastica〔J〕.Br J Dis Chest，1977;71(4):268-72.

10 李時悅，歐陽能太，鐘南山.骨化性氣管支氣管病〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001;24(7):414-6.

11 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2009;32(6):407-13.

〔2013-06-13收稿 2013-10-10修回〕