CTA在除外動脈瘤破裂所致自發性蛛網膜下腔出血中的診斷價值

崔書君 陳 哲 張 斌 郎穎濤 吳廣忠 陳 靜

(河北北方學院附屬第一醫院影像中心，河北 張家口 075000)

非外傷性蛛網膜下腔出血(SAH)85%是由顱內動脈瘤破裂所致，10%為非動脈瘤性中腦周圍SAH(NPMSH)，5%由一些少見原因所致，如動靜脈畸形〔1〕。非外傷性 SAH病例中15% ～20%血管影像檢查表現為正常〔2〕。當 CT血管造影(CTA)陰性時大多數醫療機構仍進行數字血管造影(DSA)檢查。如果病人在平掃CT上發現動脈瘤樣廣泛的SAH而DSA結果陰性時，5～7 d后需重復行DSA檢查來發現或排除動脈瘤。本研究旨在探討當顱腦CTA檢查陰性時，評價其除外動脈瘤所致SAH的可靠性，避免有創性DSA檢查。

1 材料與方法

1.1 對象 我院2010年3月至2012年1月臨床疑診為SAH患者227例，其中男136例，女91例，年齡34～68歲，均已行CT和CTA，于CTA后的2～14 d行DSA檢查。診斷依靠平掃CT及腰穿并排除顱內動靜脈畸形、腫瘤、海綿狀血管瘤、感染、創傷等。

1.2 掃描技術 使用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT掃描儀。常規禁食水4 h。掃描范圍顱頂至主動脈弓層面，使用高壓注射器經前臂靜脈團注碘佛醇(320 mgI/ml)80～100 ml，注射速率為4.5 ml/s，采集層厚0.5 mm ×64，150 kV，120 mAs，將獲取的原始軸位像傳至Vitrea 4.0工作站，成像方法包括容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

1.3 方法 由兩位經驗豐富的副主任醫師在工作站閱讀CTA的影像資料，將CTA診斷結果分成陰性和陽性病例。隨后將CTA陰性病例(包括假陰性)按照SAH在平掃CT上表現形式的不同分成中腦周圍出血、動脈瘤樣出血、不可見SAH(腰穿證實存在出血)。然后兩位副主任醫師再次結合平掃CT再次判讀CTA結果。在整個過程中，出現分歧時，由2位副主任醫師商討決定。PMSH診斷標準〔3〕:早期CT表現符合Rinkel的診斷標準;嚴格的全腦血管造影無陽性發現及血管畸形;排除系統凝血疾病、動脈剝離、鐮狀細胞病、垂體瘤腦卒中等其他病變。計算癥狀開始至平掃CT檢查的時間。

1.4 數據分析 依據DSA對動脈瘤的存在與否，將CTA結果分成真陽性、假陽性、真陰性及假陰性。計算CTA對動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值。敏感性=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)，特異性=真陰性例數(真陰性例數+假陽性例數)。

2 結果

2.1 CTA陰性病例的臨床表現 所有PMSH病例格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分15分并且世界神經外科學會聯合會(WFNS)分級為1級。平均住院時間為(5±3)d。14例不可見SAH病例中的13例GCS評分15分，WFNS分級為1級;2例GCS評分13～14分，對應WFNS分級為3～2級。不可見SAH病例平均住院時間為(4±3)d。40例動脈瘤樣出血中的38例病人GCS評分13～14分，對應WFNS分級為1～4級;1例GCS評分3分，WFNS分級為5級。動脈瘤出血樣出血病例平均住院時間為(14±6)d。

2.2 CTA對動脈瘤檢存在的真陽性、真陰性、假陽性及假陰性結果及CTA陰性病例按照出血形式分類 見表1，2。動脈瘤樣出血病例癥狀開始至行CT時間為3 h～3 d;PMSH病例為6 h～5 d;不可見出血病例為5～6 d。4例動脈瘤在初次讀CTA時漏診，但每例均有動脈瘤樣出血。23例平掃CT發現PMSH或不可見出血的病例DSA為陰性，并且19/32例做了影像的隨訪，其中14例行DSA檢查，5例行MRA，均無陽性表現。2位副主任醫師對2枚動脈瘤均漏診，其中1枚位于后交通動脈鄰近顱底骨質，另1枚位于右側小腦下前動脈。第3枚動脈瘤在出血后的14 d，第3次行DSA時被發現，然而在結合CT再次判讀CTA時被一人發現。該動脈瘤位于大腦中動脈并且瘤內部分血栓形成。當2位副主任醫師結合CT再次判讀CTA時，發現先前漏診的4枚動脈瘤中的2枚并更正了2/3假陽性病例。CTA的敏感性和特異性分別為97.7%、94.5%。CTA結合CT的敏感性和特異性分別為98.8%、98.2%。

表1 CTA與DSA對于動脈瘤檢查結果〔n(%)〕

表2 CTA陰性病例按照在平掃CT出血形式(n)

3 討論

CTA可以獲得清晰的血管三維影像，不僅能敏感地發現顱內動脈瘤并且可以顯示動脈瘤的形態、大小及與載瘤動脈的關系，進一步為動脈瘤的治療提供可靠的影像學依據。臨床表現輕微的PMSH病例，其發現動脈瘤破裂概率僅為2.5%～8.9%〔4〕，因此，當CTA陰性時應行DSA檢查，但是 DSA存在0.3%并發癥〔5〕，減少患者進行有創的DSA檢查，提高CTA的診斷準確性成為眾多學者的研究方向〔6〕。

由于SAH病人出血的原因并不相同，因此Rinkel等〔2〕將SAH病例按照出血在平掃CT上的分布不同進行分組，其中2/3為PMSH，表現為出血的中心緊鄰中腦的前方伴或不伴有出血向環池的基底部擴展，未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展。PMSH病人體征較動脈瘤破裂所致SAH輕，而且臨床預后較好〔7〕，相對于PMSH而言，動脈瘤樣出血病例具有再出血的潛在危險，并且臨床癥狀較重，預后較差〔7〕，DSA陰性出血的原因，可能是極小的動脈瘤破裂，但DSA不能發現或硬化的血管壁破裂出血所致〔8〕。不可見出血病例(腰穿陽性)在臨床上較少見且再出血的可能性很小。Rinkel等〔2〕認為PMSH為靜脈出血所致，且不會發生再出血，所以當CTA為陰性時，所有PMSH病例不再需要進行DSA檢查。隨后，Ruigrok等〔6〕使用數學模型來評價4種方法在排除PMSH樣出血病例中動脈瘤的效力發現CTA是排除PMSH樣出血病例中動脈瘤的最佳手段。此外，只有當DSA并發癥的發生率＜0.2%時，才能作為最佳方法。

本研究不同類型的SAH比例與國外報道結果一致〔9，10〕。CTA的敏感性和特異性均類似于其他研究。部分漏診動脈瘤位于后交通動脈臨近顱底骨質，可能由于其瘤體內造影劑密度與周圍骨質相當，因此被誤認為蝶骨的一部分。結合平描CT顯示出血部位，推測動脈瘤可能存在的位置，使判讀影像數據更有針對性，提高了CTA的敏感性。當初次DSA結果為陰性時，有必要再次行DSA檢查，甚至多次〔11〕。

CTA陰性預測值的變化，取決于平掃CT顯示的是動脈瘤樣出血、PMSH、還是不可見出血。CTA和DSA一樣能很好地排除動脈瘤。Agid等〔12〕回顧性結果表明對于SAH病例來說，平掃CT上顯示為PMSH樣出血或無可見出血時，CTA陰性結果可排除動脈瘤。Kershenovich等〔13〕回顧性分析30例CTA、DSA為陰性的PMSH出血病例并認為CTA可作為一種單獨的、可靠的診斷方法，以排除典型PMSH病例中的動脈瘤，并可能取代DSA檢查。

Westerlaan等〔14〕回顧性分析60例CTA陰性的SAH平掃CT，發現17例有動脈瘤樣出血，30例PMSH樣出血，13例無可見出血。74%的PMSH樣出血及CT上無可見出血的病例行DSA，發現CTA全部為真陰性。在動脈瘤樣出血組中，29%被證實存在動脈瘤，其中1例動脈瘤只在DSA檢查中發現。CTA在這兩類病例中應用的可靠性，它能夠作為一種單獨的影像學手段排除動脈瘤。平掃CT發現1 d內蛛網膜下腔出血的敏感性約為95%，并隨著時間的延長逐漸下降，同時敏感性也與出血量有關〔15〕，由于本組病例從癥狀開始至CT檢查的時間的不同，在對SAH進行分組時可能會將動脈瘤樣出血、PMH劃分為不可見出血類型，但Kelliny等〔10〕認為這并不影響研究結果。

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