我院Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防應用干預性研究Δ

于衛江，張文周，張斌，趙秀莉（鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院藥學部，鄭州450003）

抗菌藥物合理使用是預防手術后感染的有效措施，但目前圍術期防性使用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴、抗菌藥物種類選擇欠妥、盲目聯合用藥、給藥時機不當和用藥時間過長等問題[1]。不合理使用抗菌藥物會導致細菌耐藥率上升和藥品不良反應的發生，同時會加重患者的經濟負擔。我院重點針對Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防使用進行干預，為規范圍術期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

對我院乳腺科、頭頸科、骨科、神經外科、泌尿外科、介入科進行抗菌藥物臨床應用干預研究。抽取以上科室Ⅰ類切口手術病歷，以2012年1－5月1 500份作為非干預組，其中乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術1 250份；2013年1－5月1 500份作為干預組，其中涉及乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術1 265份。以上病歷均已排除術前感染可能，所有患者術前血常規、體溫、肝腎功能正常，無慢性疾病既往史，所患疾病單一；圍術期出現與手術無關的感染等病歷予以排除。

1.2 方法

1.2.1 評價標準。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]與《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）[3]的要求，對抗菌藥物的臨床使用進行評價。

1.2.2 評價內容。比較干預前后，抗菌藥物使用率、外科切口感染率、給藥時機合理率、使用療程合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物分級使用合理率及乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例。

1.2.3 技術干預。臨床藥師參與日常臨床查房，對不規范使用抗菌藥物及時與醫師溝通；臨床藥師針對各臨床病區的具體情況，分別進行抗菌藥物合理使用的講座；開通合理應用抗菌藥物電話咨詢熱線，方便與醫師進行溝通；臨床藥師積極參與危重患者和疑難患者的會診討論，提出治療建議。定期請臨床、藥學、感染、檢驗的專家對全院醫務人員進行抗菌藥物使用的培訓。動態監測全院細菌耐藥情況。每月以Ⅰ類切口手術較多、抗菌藥物使用量排名靠前及衛生部要求重點監控科室為重點，覆蓋全院，對具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的抗菌藥物醫囑進行點評，總結點評結果及時反饋給各病區。醫院通過計算機信息化管理，限制醫師抗菌藥物處方權，杜絕越級使用抗菌藥物。

1.2.4 行政干預。醫院成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，負責抗菌藥物的使用和管理。制定抗菌藥物合理使用相關獎懲制度，規范醫師用藥行為。對不合理使用抗菌藥物的醫師予以公示，按照醫院相關制度進行處罰。

1.2.5 統計學分析。應用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料進行t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般性資料比較

非干預組1 500例中，男性529例，女性971例，平均年齡為（52.9±13.1）歲；干預組1 500例中，男性551例，女性949例，平均年齡為（50.2±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡采用組間t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 抗菌藥物使用率、外科切口感染率比較

非干預組預防使用抗菌藥物525例，干預組預防使用抗菌藥物252例；Ⅰ類切口圍術期預防使用抗菌藥物比例干預組為16.80%，顯著低于非干預組的35.00%，外科切口感染率沒有增加，結果見表1。

表1 抗菌藥物使用率、外科切口感染率比較Tab 1 Comparison of utilization ratio of antibiotics and infection rate of surgical incision

2.3 圍術期預防用抗菌藥物合理率比較

干預組給藥時機合理率、使用療程合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物分級使用合理率分別為96.83%、97.22%、99.21%、99.60%，顯著高于非干預組，結果見表2。

表2 圍術期預防用抗菌藥物合理率比較Tab 2 Comparison of reasonable rate of prophylactic application of antibiotics in perioperation period

2.4 乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例的比較

干預后，乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例為2.53%，較干預前顯著降低，結果見表3。

2.5 圍術期預防用抗菌藥物品種選擇分布比較

干預前，預防感染選擇抗菌藥物品種最多為頭孢唑林，其次為頭孢硫脒、頭孢呋辛、頭孢孟多；干預后，抗菌藥物的選擇明顯規范，預防感染抗菌藥物選擇以頭孢唑林為主，占83.33%，其次為頭孢曲松、頭孢呋辛，結果見表4。

表3 乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例的比較Tab 3 Comparison of the proportion of prophylactic application of antibiotics in breast operation，thyroid operation，body surface tumor resection，endovascular interventional diagnosis

表4 圍術期預防用抗菌藥物品種選擇分布Tab 4 Species selection of antimicrobial agents of prophylactic application in perioperation period

3 討論

抗菌藥物預防應掌握用藥指征。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]明確指出，Ⅰ類清潔手術通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在手術時間長、創傷較大、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷者才考慮預防用藥。干預前，Ⅰ類切口圍術期預防使用抗菌藥物比例為35.00%；我院通過綜合干預，嚴格掌握抗菌藥物預防用藥指征，Ⅰ類切口圍術期預防使用抗菌藥物比例明顯降低，干預后為16.80%，但外科切口感染率并沒有增加。有文獻報道[4]普通外科Ⅰ類切口手術圍術期不預防使用抗菌藥物，不會導致手術部位感染增加。進一步證實了盡可能減少手術時間及外科手術無菌操作是圍術期預防中最重要的環節，操作時應盡可能減少組織損傷，及時清除壞死組織、血塊和滲出物[5]。外科圍術期預防性應用抗菌藥物的目的在于預防手術部位感染，并非預防手術期間所有感染，手術部位感染與術前準備、手術方式、術后護理、患者免疫力、抗菌藥物使用等多種因素相關，分析手術部位感染率降低可能跟圍術期抗菌藥物正確使用以及臨床對術前準備、手術方式等其他因素更為關注有關。

干預后圍術期預防用抗菌藥物合理率均顯著高于非干預組。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]有關規定，術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥，此時手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。另外手術患者一般處于應激狀態，特別是切口及周圍組織的小血管處于關閉狀態，若術中或術后給藥，很難達到有效血藥濃度，感染幾率會大大增加。Ⅰ類切口總預防用藥時間一般不超過24 h[3]。不正確的給藥方案不僅達不到預防的作用，反而會引起藥品不良反應和細菌耐藥性的增加。

手術預防用抗菌藥物的選擇需綜合考慮手術部位常見的病原菌、手術的種類、患者的基本情況和藥物的特性，應針對常見的1～2種病原體選藥；預防用藥最好用殺菌劑及不良反應較少、價格低的藥物。干預前，Ⅰ類切口圍術期預防應用抗菌藥物選擇頭孢孟多、頭孢替安、頭孢硫脒，其價格高、安全性差，特別是頭孢替安說明書要求做皮試，選擇作為手術預防用藥不合理。干預后，圍術期預防應用抗菌藥物多選擇頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松，選擇的抗菌藥物價格便宜、不良反應少，全院Ⅰ類切口整體預防性應用抗菌藥物選擇趨于規范。

由于我院開展信息化建設，從醫院信息系統（HIS）中限定了醫師使用抗菌藥物權限，抗菌藥物分級使用合理率達到99.85%。但仍存在越級使用抗菌藥物問題，需要進一步加強信息化建設。美國田納西州的范德比爾特大學醫學中心應用范德比爾特手術信息管理系統（VPIMS）[6]，這種計算機化的提醒軟件能夠有效地增加手術預防用抗菌藥物首次或再次給藥的準確性。

根據《2013年抗菌藥物專項整治活動方案》要求，有7種原則上不使用抗菌藥物的手術，其中包括乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經血管途徑介入診斷手術。有文獻證實甲狀腺、乳腺屬于清潔小手術，一般不要預防用藥[7]。干預后，我院這4類手術圍術期預防使用抗菌藥物比例由10.24%下降到2.53%，但外科切口感染率并沒有增加。

干預后，Ⅰ類切口圍術期預防應用抗菌藥物各項指標明顯改善，干預措施具有可行性和有效性。通過采取干預措施可以顯著地減少抗菌藥物不合理應用，合理地使用抗菌藥物不僅直接降低患者住院費用、減少不良反應和減慢細菌耐藥性的產生，還有利于醫院收入的結構性調整[8]。抗菌藥物使用中還存在不合理現象，需要進一步加強監督管理，各科室職能部門緊密配合，健全合理用藥信息系統。

[1]崔霞，何曉鋒，曹晉桂.158例手術預防性使用抗菌藥物分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（2）：128.

[2]中華人民共和國衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[3]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009-01-01.

[4]郭秀芹，趙秀平.普通外科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用干預及與手術部位感染相關性[J].中國感染控制雜志，2012，11（5）：348.

[5]徐俊芳，吳菊芳.外科手術部位感染的病原學及預防[J].中國抗感染化療雜志，2005，5（1）：59.

[6]St Jacques P，Sanders N，Patel N，et al.Improving timely surgical antibiotic prophylaxis redosing administration using computerized record prompts[J].Surg Infect：Larchmt，2005，6（2）：215.

[7]Meropol SB，Chan KA，Chen Z，et al.Adverse events associated with prolonged antibiotic use[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2008，17（5）：523.

[8]陳煒.抗菌藥物綜合干預管理的研究[J].中華醫院感染學雜志，2007，17（10）：1 260.