早期康復(fù)對(duì)脊髓損傷患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

勾麗潔 許世奇 劉旭東 李蘭蘭 薛 蓮 王淑娟 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北 承德 067000)

脊髓損傷(SCI)是一種嚴(yán)重致殘性疾病〔1〕，其肢體功能恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防和治療一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)。本研究探討早期康復(fù)對(duì)SCI患者肢體功能及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年1月至2011年12月于我院接受康復(fù)治療的脊髓損傷患者176例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合X線、CT或MRI的影像學(xué)診斷;符合SCI神經(jīng)功能分類國際標(biāo)準(zhǔn)第6版對(duì)SCI的診斷，且ASIA殘損分級(jí)為A～D級(jí);入院前未接受過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、中樞或周圍神經(jīng)病損;入院前曾接受過正規(guī)康復(fù)治療;入院后康復(fù)治療不足3個(gè)月。根據(jù)病程進(jìn)行分組，傷后1個(gè)月內(nèi)開始康復(fù)者納入早期治療組(90例);傷后3個(gè)月開始康復(fù)者納入對(duì)照組(86例)。兩組患者在年齡、性別、損傷節(jié)段、損傷程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 評(píng)定方法 功能評(píng)定:脊髓損傷神經(jīng)功能分類國際標(biāo)準(zhǔn)第6版〔1〕、改良Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)。呼吸系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀體征:發(fā)熱、咳嗽、咳痰;肺部聽診啰音的情況;②實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109/L或中性粒細(xì)胞＞75%;痰培養(yǎng)結(jié)果陽性;③影像學(xué)檢查:胸片或胸部CT顯示有肺部斑片狀陰影。泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn):尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)大于10個(gè)/HF和(或)細(xì)菌計(jì)數(shù)超過105/ml，同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀中至少2個(gè):發(fā)熱、下腹痛、尿失禁癥狀加重、自主反射亢進(jìn)、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。膀胱結(jié)石及腎積水依據(jù)泌尿系彩超診斷。痙攣評(píng)定采用改良的Ashworth法。跟腱攣縮診斷標(biāo)準(zhǔn):踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈受阻，活動(dòng)范圍小于正常10°以上。體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):患者由臥位坐起或應(yīng)用電動(dòng)起立床站立時(shí)出現(xiàn)頭暈、視力模糊、惡心、嘔吐、全身乏力、暈厥等腦缺血癥狀，收縮壓較平臥時(shí)下降20 mmHg或(和)舒張壓下降10 mmHg。下肢深靜脈血栓根據(jù)患者下肢指凹性水腫癥狀，結(jié)合下肢靜脈彩超結(jié)果診斷。異位骨化診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀體征:早期患者關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱癥狀，腫脹消退后，在關(guān)節(jié)附近可觸及硬性包塊，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。②實(shí)驗(yàn)室檢查:早期未完全骨化時(shí)可有血清堿性磷酸酶、C-反應(yīng)蛋白增高;晚期恢復(fù)正常。③影像學(xué)檢查:X線片檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織中出現(xiàn)骨化影。疼痛評(píng)定采用目測類比評(píng)分法(VAS)。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 根據(jù)患者病程、損傷部位、程度及脊柱穩(wěn)定性的不同，選擇相應(yīng)的治療手段。術(shù)后早期主要以保持肢體良姿位、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、癱瘓肢體低中頻電刺激、呼吸訓(xùn)練以及皮膚二便的康復(fù)護(hù)理為主，并根據(jù)情況制作頸托或胸腰椎矯形器以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，縮短臥床時(shí)間。隨著脊柱穩(wěn)定性的改善，逐漸開始進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、應(yīng)用支具進(jìn)行站立及行走訓(xùn)練以及各種功能性活動(dòng)訓(xùn)練。具體包括:變換體位及良肢位訓(xùn)練、利用床和電動(dòng)起立床的早期起立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、呼吸及排痰訓(xùn)練、肌力維持及增強(qiáng)訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、墊上移動(dòng)訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練、物理因子治療、間歇導(dǎo)尿膀胱功能訓(xùn)練、心理治療等。6 d/w，共治療3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以s表示，兩組間治療前后的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，同一組患者治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后功能比較 康復(fù)治療前兩組ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、BI評(píng)分、FIM評(píng)分比較均無差異(P均＞0.05);康復(fù)治療后，三項(xiàng)評(píng)分較治療前均明顯提高(P均＜0.01);而治療后早期治療組三項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、BI評(píng)分、FIM評(píng)分比較(s，分)

表2 兩組患者治療前后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、BI評(píng)分、FIM評(píng)分比較(s，分)

與本組治療前比較:1)P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較:2)P＜0.01，3)P＜0.05

組別 n ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分治療前 治療后BI評(píng)分治療前 治療后FIM評(píng)分治療前 治療后早期治療組90［］43.82±20.565.17±21.61)2)27.11±20.249.50±23.71)2)55.26±13.982.13±19.51)3)對(duì)照組 86［］43.78±19.746.76±20.21) 28.08±19.7 38.84±22.71) 56.03±12.1 75.36±18.31)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期治療組肺部感染、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、腎積水、嚴(yán)重痙攣(改良Ashworth評(píng)分2分以上)、跟腱攣縮、壓瘡、體位性低血壓、中重度脊髓損傷后疼痛(VAS疼痛評(píng)定5分以上)、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.05);早期治療組異位骨化發(fā)生率與對(duì)照組差異無顯著性(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

研究表明，經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，可以使脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能及生存質(zhì)量明顯提高〔3〕。SCI外科治療后應(yīng)盡早開展康復(fù)，根據(jù)損傷部位和程度確定康復(fù)治療程序，根據(jù)病情逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、強(qiáng)度及內(nèi)容。康復(fù)治療過程中，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)脊髓損傷患者的功能恢復(fù)起著主要的作用。SCI早期，由于脊髓休克，肢體呈弛緩性癱，應(yīng)保持癱瘓肢體的良好功能位擺放，并每天進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，定時(shí)變換體位以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、壓力性潰瘍、骨質(zhì)疏松，為下一步的康復(fù)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。SCI后易并發(fā)多種并發(fā)癥，不僅影響康復(fù)療效及進(jìn)程，還嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至?xí){患者生命〔4〕。因此積極防治并發(fā)癥是SCI康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)。

肺部感染是SCI患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與SCI的節(jié)段有關(guān)，損傷節(jié)段越高對(duì)呼吸系統(tǒng)及其功能的影響也就越大〔5〕。本研究說明早期康復(fù)可以有效預(yù)防肺部感染。主要措施包括:定時(shí)翻身拍背、體位引流、濕化氣道、早期呼吸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練腹式呼吸，手法輔助排痰等。

SCI導(dǎo)致膀胱排空障礙，雖然留置尿管可以解決尿潴留問題，但是長期留置尿管有許多危害，容易造成泌尿系感染、結(jié)石、附睪炎并影響患者康復(fù)訓(xùn)練。脊髓圓錐以上的損傷，逼尿肌無抑制性收縮，膀胱內(nèi)壓升高，易導(dǎo)致輸尿管反流形成腎積水。反復(fù)的泌尿系感染、結(jié)石、腎積水會(huì)逐漸造成腎功能損害，腎衰竭是導(dǎo)致SCI患者晚期死亡的主要原因。因此，科學(xué)地膀胱管理及訓(xùn)練，對(duì)減少SCI患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量具有重要意義〔6〕。本研究說明早期康復(fù)治療可以有效降低這些并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于SCI患者泌尿系管理，我們主要采用間歇導(dǎo)尿的方法。間歇導(dǎo)尿是目前SCI患者進(jìn)行膀胱功能重建及預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的有效方法。研究表明，間歇導(dǎo)尿具有降低泌尿系感染、膀胱結(jié)石及腎積水的發(fā)生率;改善留置尿管所致的心理障礙;方便患者進(jìn)行其他康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)，且越早實(shí)施其效果越明顯〔7〕。

嚴(yán)重的痙攣將影響SCI患者日常生活活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療〔8〕。本研究說明早期康復(fù)治療對(duì)預(yù)防SCI患者嚴(yán)重痙攣有一定效果。治療中所采用的有助于改善痙攣的方法包括:正確的體位擺放，積極控制感染，保持患者情緒穩(wěn)定，保持患者生活治療環(huán)境的溫度恒定，癱瘓肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，痙攣治療儀交替電刺激，嚴(yán)重患者予口服巴氯芬、替扎尼定抗痙攣治療。

SCI后運(yùn)動(dòng)功能障礙及痙攣是造成關(guān)節(jié)攣縮的原因。最常見的為踝關(guān)節(jié)跟腱攣縮。本研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)組跟腱攣縮發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。主要原因是對(duì)照組患者未接受早期康復(fù)治療及指導(dǎo)，臥床時(shí)踝關(guān)節(jié)未保持中立位，早期缺乏適度的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及長期的關(guān)節(jié)廢用。SCI早期即應(yīng)指導(dǎo)患者制定關(guān)節(jié)訓(xùn)練計(jì)劃，注意臥床期良肢位的擺放。堅(jiān)持不懈的關(guān)節(jié)活動(dòng)不但能夠預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，而且可以改善肢體血循環(huán)，增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生也有一定作用〔9〕。

壓力性潰瘍是SCI常見的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重者可造成大量蛋白質(zhì)丟失、貧血、低蛋白血癥，繼發(fā)感染可引起高熱、敗血癥甚至造成患者死亡。研究說明早期康復(fù)有助于預(yù)防壓力性潰瘍發(fā)生。所采用的方法包括:定時(shí)變換體位、選擇良好的坐墊和床墊、改善全身營養(yǎng)狀況、保持皮膚干燥清潔、定期檢查壓力性潰瘍好發(fā)部位、保持床面及輪椅潔凈無異物、向患者及家屬進(jìn)行預(yù)防壓力性潰瘍的康復(fù)教育。

體位性低血壓是高位，SCI患者常遇到的問題。其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為是SCI后血管運(yùn)動(dòng)中樞與交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元之間傳導(dǎo)通路發(fā)生中斷，引起正常的血壓調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙所致〔10〕。SCI者體位改變較小時(shí)，血壓下降幅度小，大腦中動(dòng)脈血流速度尚保持在正常波動(dòng)范圍，不出現(xiàn)體低血壓癥狀。但體位改變角度較大時(shí)，如臥位坐起或斜床站立超過60°，中樞神經(jīng)血壓調(diào)節(jié)功能則失效，血壓大幅度下降，腦血流量明顯減低，出現(xiàn)頭暈等腦供血不足的癥狀〔11〕。本研究顯示，早期康復(fù)組體位性低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，考慮與早期康復(fù)組治療過程中接受正確的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練有關(guān)，具體方法包括:應(yīng)用腹帶或穿長腿彈力襪、坐位耐力訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期電動(dòng)起立床訓(xùn)練。

下肢深靜脈血栓是SCI患者的另一常見并發(fā)癥，其形成的直接原因是血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。本研究說明早期康復(fù)組患者術(shù)后早期開始進(jìn)行癱瘓肢體被動(dòng)活動(dòng)、中低頻電刺激、癱瘓肢體氣壓助動(dòng)治療等治療對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成起到良好作用。

SCI后疼痛很常見，有研究表明其發(fā)生率一般可達(dá)65%，其中大約有1/3屬嚴(yán)重疼痛〔12〕。目前SCI后疼痛的機(jī)利尚不十分清楚。因此缺乏有效治療方法。有研究顯示，損傷程度、部位、心理狀態(tài)均是其影響因素。勞累、消化道以及泌尿系并發(fā)癥、壓瘡、痙攣及天氣變化等，也可使疼痛加劇〔13〕。以往研究表明，綜合康復(fù)治療可以減輕脊髓損傷后中樞性疼痛〔14〕。本研究說明早期康復(fù)治療可以降低脊髓損傷后嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率，認(rèn)為早期的肢體康復(fù)訓(xùn)練、心理治療、正確的康復(fù)護(hù)理和早期康復(fù)教育，更好的改善了患者功能，減低了消化道、泌尿系并發(fā)癥及壓瘡、痙攣等的發(fā)生，使患者保持穩(wěn)定的情緒，是早期康復(fù)組嚴(yán)重疼痛發(fā)生率降低的原因。

SCI患者損傷平面以下的大關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)異位骨化，以髖、膝關(guān)節(jié)多見。本研究尚不能證明早期康復(fù)治療可以減少異位骨化的發(fā)生。異位骨化的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但創(chuàng)傷、手術(shù)、過度被動(dòng)活動(dòng)是目前公認(rèn)導(dǎo)致異位骨化的原因。而完全性SCI、痙攣性癱瘓也是導(dǎo)致異位骨化的危險(xiǎn)因素〔15〕。有學(xué)者〔16〕認(rèn)為，隨著早期康復(fù)的開展，異位骨化的發(fā)生率有所上升，考慮與康復(fù)訓(xùn)練中粗暴的肢體被動(dòng)活動(dòng)有關(guān)。而孫暉等〔17〕研究顯示，早期肢體康復(fù)訓(xùn)練可以預(yù)防異位骨化的發(fā)生。研究結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象選擇、康復(fù)治療手法不同有關(guān)。因此，早期康復(fù)對(duì)異位骨化的影響尚有待于進(jìn)一步觀察。

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