格列美脲、甘精胰島素聯合治療老年糖尿病患者的效果

符關浩 林尤冠 (瓊海市中醫院內一科，海南 瓊海 571400)

糖尿病(DM)進展至一定階段后，胰島功能多已衰竭，很多患者口服降糖藥仍控制不良，尤以老年DM患者多見〔1〕。美國糖尿病協會/歐洲糖尿病研究學會共識指南均建議盡早給予基礎胰島素(FINS)〔2〕，但FINS雖然能消除高血糖所致的“葡萄糖毒性作用”、利于胰島功能恢復和改善胰島素抵抗，但高FINS用量易產生高胰島素血癥，導致低血糖、體重增加等并發癥〔3〕，尤其是老年DM患者極易出現血糖波動，低血糖發生率高達70% ～80%〔4〕，這不僅會使病情持續發展或反復發作，重者還會發生昏迷，造成不可逆的腦損傷，甚至死亡。本文將格列美脲、甘精胰島素聯合用于老年DM患者，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2013年3月我院收治的老年2型糖尿病(T2DM)患者70例，男45例，女25例;年齡60～79〔平均(66.5±2.6)〕歲;病程6～28個月，平均(12.5±5.6)個月;體重指數(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2。納入標準:(1)年齡60歲以上;(2)符合1999年WHO 糖 尿 病 診 斷 標 準〔5〕，為 T2DM，空 腹 血 糖 (FPG)≥8.5 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)≥12.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.5%;(3)單純使用α-糖苷酶抑制劑和/(或)雙胍類降糖藥物，劑量穩定1個月以上，未使用FINS;(4)資料完整，按時服藥，患者簽署知情同意書。排除標準:合并心、肺、肝、腎功能不全，慢性胰腺疾病或甲狀腺功能亢進等其他內分泌代謝病史，合并急性感染和急性并發癥患者。按隨機數字表法分為兩組，每組35例，兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者停用原治療方案，改為口服格列美脲，每天早餐前30 min服用，起始劑量1 mg/次，根據血糖結果調整劑量，增加1 mg/次，最大劑量4 mg。觀察組給予甘精胰島素(賽諾菲-安萬特公司生產，生產批號:40E550)每晚22時皮下注射1次，起始劑量0.2 IU/kg;對照組注射諾和靈30R(丹麥諾和諾德制藥公司生產，生產批號:PW50009)，早、晚餐前30 min皮下注射，起始劑量0.5 IU·kg－1·d－1。兩組均每隔2 d監測FPG及三餐后2 h PBG，根據血糖情況調整劑量，血糖目標值 FBG 5.0～7.0 mmol/L，2 h PBG 6.0～10.0 mmol/L，待血糖基本控制后將胰島素調整至最小維持量，療程3個月。

1.3 效果評價 在治療第0、12周采用全自動生化分析儀測定FPG、2 h PBG，采用高效液相色譜法測定HbA1c，記錄低血糖(根據 Whipple三聯征確定〔6〕:發作時血糖＜3.9 mmol/L，供糖后低血糖癥狀迅速緩解)發生情況、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=(FBG×FINS)/22.5。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯表資料的χ2檢驗;定量資料以s表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后血糖水平比較 兩組治療后FPG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR水平均較治療前顯著下降(P＜0.05)，兩組比較FPG、2 h PBG無顯著差異(P＞0.05)，而HbA1c、HOMA-IR觀察組較對照組下降更為顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血糖指標比較(s，n=35)

表1 兩組治療前后血糖指標比較(s，n=35)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 時間FPG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)HbA1c(%)HOMA-IR觀察組 治療前 12.1±2.1 13.2±8.6 9.1±1.4 3.4±1.61)治療后 8.2±1.31)9.4±2.41)7.2±2.71)2)2.2±1.51)2)對照組 治療前 12.5±2.0 13.6±8.8 9.1±0.9 3.4±1.4治療后 8.9±1.71)9.8±2.61)7.5±2.61)2.8±1.2h

2.2 兩組患者低血糖、FINS用量比較 觀察組發生低血糖2例，對照組8例，差異有統計學意義(χ2=4.46，P＜0.05)。觀察組 FINS 用量為(0.31±0.19)IU·kg－1·d－1，顯著低于對照組的(0.55±0.26)IU·kg－1·－1d(t=5.34，P＜0.05)。

3 討論

T2DM最基本的病理生理改變是FINS分泌絕對或相對不足及靶組織對 FINS敏感性降低〔7〕。研究表明〔8〕，初診 T2DM患者胰島β細胞功能僅為正常的50%，老年DM患者胰島β細胞功能每年下降10%，以致口服血糖藥不能控制而需要胰島素治療。

目前臨床上應用較多的胰島素是預混重組人胰島(諾和靈30R)和長效胰島素類似物(甘精胰島素)。本研究表明，兩種胰島素都能較好地控制血糖，但甘精胰島素對HbA1c的控制及改善胰島素抵抗更為優越。本研究還證實甘精胰島素更有利于減少低血糖反應，減輕胰島素抵抗，降低對心腦血管的不利影響。任志玲〔9〕也得出類似結論。本文認為這與兩種胰島素的生物作用有關，諾和靈30R屬雙時相低精蛋白鋅胰島素，有明顯峰值，高峰時容易造成低血糖，為避免高血糖的產生，就需要減少劑量，FPG就會升高，血糖不能得到很好的控制〔10〕;而且有效作用時間僅持續10～16 h，為控制基礎血糖，需要注射2次/d，造成不便。甘精胰島素是長效胰島素類似物，注入皮下后緩慢釋放，模擬生理性基礎胰島素分泌，與人胰島素的生物效價及半衰期相同〔11〕，作用時間長達24 h而無明顯峰值，能夠更有效地維持基礎血糖，很少引起低血糖現象〔12〕;只需注射1次/d，與就餐時間關聯性不強，臨床使用方便，且不影響其療效，個體內和個體間的變異小，更適用于老年患者。

格列美脲在臨床已廣泛用于老年DM患者，臨床益處已獲證實。首先格列美脲不增加體重，使FINS分泌相對減少，較少引起饑餓，患者就會減少進食，體重不會增加;格列美脲的胰外作用使外周組織對葡萄糖的攝取和利用增加，使葡萄糖轉化為脂肪的量減少〔13〕。其次，格列美脲促FINS分泌呈葡萄糖濃度依賴性，葡萄糖濃度增加會使FINS分泌增加，葡萄糖濃度降低，FINS分泌減少，即使增加格列美脲濃度，FINS分泌也沒有顯著增加，從而減少低血糖發生風險〔14〕。甘精胰島素和格列美脲，能夠產生協同作用，增強胰島素的療效，很好地模擬了生理性胰島素分泌，使胰島素峰值濃度與餐后血糖高峰吻合，降低了低血糖事件發生的風險，且胰島素用量少，更易于使血糖達標〔15〕。綜上所述，格列美脲、甘精胰島素聯合用于老年DM患者能有效控制血糖，低血糖風險小，FINS用量少，值得臨床推廣應用。

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