石河子地區老年人骨質疏松性骨折患者風險評估及相關性

陸 寧 李玉明 張 葦 (石河子市衛生學校護理教研室，新疆 石河子 832000)

骨質疏松性骨折也是導致老年人喪失自理能力的主要原因〔1〕。骨折風險的判斷主要依據骨密度(BMD)。2008年，世界衛生組織(WHO)推薦使用骨折風險評估工具(FRAX)，它依據不同國家骨折的發生率和死亡率預測個體未來10年發生主要部位骨折(脊柱、前臂和肱骨近端)和髖部骨折(股骨頸和股骨粗隆間)的概率值，它通過結合7個臨床風險因子和具備或者不具備股骨頸骨密度值共同進行預測〔2〕。FRAX具有很高的預測骨折的能力，因為它基于一系列的meta分析〔3，4〕，其原始數據來自于全世界9個隊列的研究結果，包括北美洲、歐洲、亞洲、和澳大利亞并且驗證了具有相似地理分布11個獨立的隊列，總數超過了100萬人年。中國大樣本FRAX調查尚未見報道，本研究通過對石河子地區264例60歲以上骨質疏松性骨折患者使用FRAX評估工具，計算出患者未來10年發生主要部位和髖部骨折的概率值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年11月至2011年4月在石河子大學醫學院第一附屬醫院和石河子市人民醫院骨科住院的脆性骨折且符合納入標準的老年人264例。納入標準:①研究對象對本調查知情同意并配合調查;研究得到石河子大學醫學院學術倫理委員會同意;②年齡≥60歲;③在石河子地區居住≥10年;④所有老年患者均有因摔倒或其他非暴力骨折病史，有明確骨折時間及部位，且均經本院放射科攝X線片證實，經管醫生診斷并且未經過骨質疏松的正規治療。排除標準:①非骨質疏松性骨折患者;②神志不清，智力障礙，無法配合完成調查者。發出問卷285份，收回264份，有效問卷回收率92.6%。60歲及以上骨折老年人264例，其中男性100例，平均年齡(73.1±7.8)歲，女性164例，平均年齡(70.7±6.5)歲;已婚179例，非在婚85例;文盲102例，小學104例，初中39例，高中及以上19例;月收入＜1 500元85例，≥1 500元165例，無收入14例;有醫療保障252例，無醫療保障12例;髖部骨折135例，脊柱壓縮性骨折46例，前臂骨折23例，肱骨近端骨折10例，其他部位骨折50例。

1.2 研究方法 主要采用問卷調查:①WHO推薦的FRAX骨折風險因子評估工具:在FRAX測評工具中，可以依據體質指數(BMI)或股骨頸BMD結合骨折風險因子進行風險評估，由于本地區目前還沒有雙能X線骨密度測定儀(DXA)設備進行(BMD)測量，故依據BMI進行評估。該工具用“是”或“否”進行結果判定。該工具需要錄入年齡、性別、體重、身高及7個風險因子(是否有既往低能量骨折史、是否父母有髖部骨折史、是否目前依然吸煙、是否長期服用糖皮質激素類藥物、是否有風濕性關節炎、是否有其他繼發性骨質疏松因素和是否每日飲酒超過3個單位)，就可以計算出該患者體質指數和未來10年發生主要骨質疏松骨折和髖部骨折的概率值。具體操作:登陸互聯網站(http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)在語言欄中選擇“Chinese Simplified”，隨后點擊中文界面的測評系統，選擇亞洲-中國-中國，出現中文界面的FRAX測評工具。② 自設問卷部分:此部分問卷是在閱讀大量文獻的基礎上自行設計而成。Cronbach為0.74，CVI為0.93。問卷內容包括:性別、年齡、體重、身高、民族、文化程度、婚姻狀況、職業、經濟狀況、醫療保險、骨折部位、風險因子等。

1.3 質量控制 調查員經統一培訓，合格后方可入院調查。在調查現場，調查員一對一詢問調查。調查完畢，隨機抽取5%的問卷檢查，發現錯誤和遺漏項目及時補充更正。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，數據進行正態分布性檢驗，對符合正態分布數據用 ，對非正態分布數據用中位數表示，計量資料采用t檢驗，多組比較采用完全隨機設計的方差分析和多個獨立樣本非參數檢驗，相關分析采用Spearman相關系數。

2 結果

2.1 不同年齡組老年人群骨質疏松性骨折的構成 兩所醫院的骨質疏松性骨折住院患者264例，從構成比看70～74歲骨折老年人最高達31.1%，其次為65～69歲(21.9%)，75～79歲(18.2%)，60～64歲(15.9%)，80～84歲(8.7%)，85歲骨折人數最少為4.2%。

2.2 不同年齡組老年人骨質疏松性骨折概率值比較 60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲、≥85歲組老年人主要部位骨折概率值分別為(6.1±2.1)、(7.5±2.4)、(5.6±2.3)、(4.8±3.3)、(5.2±3.0)、(3.5±1.8)，6 個年齡組均存在顯著差異(F值8.605，P＜0.01)，其中，主要部位骨折概率值以65～69歲最高，各年齡組髖部骨折概率值分別為(1.8±0.9)、(2.8±1.2)、(2.9±1.8)、(3.0±2.8)、(3.2±2.0)、(2.2±0.9)，髖部以80～84歲最高，各組間差異顯著(F值29.504，P=0.000)。

2.3 同一年齡組不同性別骨質疏松性骨折概率值比較 同一年齡組不同性別主要部位骨折概率值比較來看，女性均大于男性(P＜0.05);同一年齡組不同性別髖部骨折概率值比較可以看出，70～74歲和80～84歲的女性大于男性(P＜0.05)，見表1。

表1 同一年齡組不同性別骨質疏松性骨折各項指標比較(n=264，s)

表1 同一年齡組不同性別骨質疏松性骨折各項指標比較(n=264，s)

年齡組(歲)n 10年主要部位骨折概率值t值 P值10年髖部骨折概率值t值 P值60～64男性 14 5.0±1.6 －2.659 ＜0.05 1.6±0.7 －0.922 ＞0.05女性 28 6.0±2.1 1.7±0.9 65～69男性 13 5.3±1.6 －4.377 ＜0.05 2.4±0.9 －1.331 ＞0.05女性 45 7.8±2.2 2.8±1.2 70～74男性 35 3.5±1.9 －6.927 ＜0.05 1.9±1.5 －3.012 ＜0.05女性 47 6.6±1.8 3.0±1.8 75～79男性 19 3.0±1.1 －3.290 ＜0.05 2.1±1.0 －1.663 ＞0.05女性 29 5.1±3.8 2.5±3.5 80～84男性 11 2.5±0.7 －8.951 ＜0.05 1.7±0.7 －5.262 ＜0.05女性 12 7.6±1.8 4.5±1.7≥85男性 8 2.6±0.6 －5.326 ＜0.05 1.8±0.4 －2.823 ＞0.05女性 3 6.0±1.6 3.4±1.0

2.4 風險因子及體質指數(BMI)與主要部位骨質疏松性骨折概率值的相關性 60～64歲、70～74歲年齡組平均風險因子個數與主要部位骨質疏松性骨折概率值的相關系數分別是0.558和0.308，P＜0.01，兩者存在著正相關，70～74歲年齡組體質指數與主要部位骨質疏松性骨折概率值的相關系數是－0.385，P＜0.01，兩者存在著負相關，≥85歲組體質指數與主要部位骨質疏松性骨折概率值的相關系數是0.634，P＜0.05，兩者存在著正相關，見表2。

2.5 風險因子及BMI與髖部骨質疏松性骨折概率值的相關性60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲年齡組平均風險因子個數與髖部骨質疏松性骨折概率值存在正相關;65～69歲、70～74歲、75～79歲年齡組BMI與髖部骨質疏松性骨折概率值存在負相關，見表3。

表2 風險因子及BMI與主要部位骨質疏松性骨折概率值的相關性

表3 風險因子及BMI與髖部骨質疏松性骨折概率值的相關性

3 討論

FRAX工具進行骨質疏松性骨折的風險評估在我國的起步較晚，還未見大樣本、多地區的研究數據資料和干預閾值指導臨床。FRAX評估工具與其他工具相比，優勢明顯，它無須特殊設配，簡明易懂、可操作性強、運行費用低，對于指導臨床治療和初級衛生保健且在無骨密度檢測設備的地區進行骨折風險評估更有實用價值和推廣意義。

本研究證明在不同的年齡階段，人們發生骨折的概率是不同的，與Tsang等〔5〕研究的結果:FRAX預測的香港骨質疏松性骨折病人的髖部骨折概率值(包括股骨頸BMD)相比，每組年齡段的概率值偏低，可能原因為香港的FRAX評估工具的構建結合了本地區的骨折發生率，人口死亡率等流行病學資料和具備個體的骨密度值有關〔5〕。

本研究結果顯示:不同性別的所有老年人主要部位骨折概率值和髖部骨折概率值比較，女性均大于男性，與Leslie等〔6〕研究的結果:加拿大和美國白人FRAX工具預測50歲以老年人主要部位和髖部骨折概率值(包括BMD)(10.9±7.3、2.8±4.4加拿大)、(12.2±7.3、3.1±4.7 美國白人)相比較，主要部位概率值(5.8±2.7)和髖部骨折概率值(2.7±1.8)都偏低，這可能與年齡、種族、生活習慣及流行病學資料不同、本地區樣本都為骨折病人有關。

分年齡階段分析發現，比較同一年齡組髖部骨折概率值，70～74歲和80～84歲的女性大于男性(P＜0.05)，其原因可能與女性隨著絕經年限的增加，體內雌激素水平急劇下降，此時出現快速的以松質骨為主的骨量丟失，易發生骨質疏松性骨折，而男性性激素改變無明顯的階梯性，骨量丟失呈現出緩慢過程〔7，8〕。

本研究中，60～93歲所有老年人主要部位骨質疏松性骨折概率值與平均風險因子個數存在正相關;分年齡段分析發現60～64歲、70～74歲年齡組平均風險因子個數與主要部位骨質疏松性骨折概率值存在正相關，而其余年齡組的相關系數無統計學意義，可能原因是60～64歲的骨折患者，雖然平均風險因子個數為1.8個，但因其較其他組年輕，活動量較大，對自身保護不夠，易發生骨質疏松性骨折，這與曲波〔9〕等研究相似。70～74歲年齡組骨折人數最多，平均風險因子個數為2.5個，可能原因是隨著年齡的增加，老年人視力下降、觸覺敏感性下降、或患有多種慢性病(心腦血管病、糖尿病等)平衡能力差等，容易跌倒，造成骨折有關。而≥85歲組體質指數與主要部位骨質疏松性骨折概率值顯示正相關，表明85歲以上的老年人，隨著體質指數的增加，其主要部位骨質疏松性骨折概率值是逐漸升高的，這與以往研究認為低體重指數易發生骨質疏松性骨折是不一致的〔10〕。這可能與本研究中85歲高齡老人樣本量較少只有11例，影響其骨折的因素較多有關。

本文發現60～93歲所有老年人髖部骨質疏松性骨折概率值與平均風險因子個數的存在正相關;與BMI存在負相關。進一步分年齡段分析發現隨著年齡的增加，老年人均有不同程度的生理性老化和多種慢性病，感官對外界變化反應遲鈍，如視力障礙、步態不穩、平衡能力差對身體的姿勢控制力減弱，易發生意外摔傷造成髖部骨折，而80～84歲、≥85歲相關系數無統計學意義，可能的原因與樣本量不足有關。65～69歲、70～74歲、75～79歲年齡組BMI與髖部骨質疏松性骨折概率值存在負相關，可能的原因是體重對骨密度的影響與骨所承受的機械負荷有關，BMI高使骨組織所承受的機械負荷增加，減少骨吸收刺激骨形成。有研究表明當BMI低于20 kg/m2時，骨折危險性明顯上升;而當體質指數高于20 kg/m2時，體重對骨折有一定的預防保護作用，但低體質指數帶來的骨折風險明顯高于高體質指數的抗骨折作用。瘦小者的骨折風險很大程度上與骨密度低相關〔11〕。

本研究中存在著樣本量不足，代表性不夠等問題，研究結果能否為本地區干預老年骨質疏松性骨折閾值的制定提供科學參考依據值得考慮。今后的研究在于擴大樣本量，提高研究代表性。

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